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• Introduction

La rencontre sur l’Assurance Maladie « à vocation » Universelle (AMU) de Novembre 2019 à Saly, Sénégal, a été beaucoup appréciée des participants, et son caractère innovant a été reconnu. Elle s’est inscrite dans une trajectoire historique, et elle appelle déjà de ses vœux une seconde édition.

• Rôle de l’OMS dans la promotion de la CSU et l’AMU dans la région africaine

Depuis son rapport sur la santé mondiale de 2010[1], l’OMS appuie les pays dans la construction de leur système de financement de la santé avec une approche structurée. Le cadre conceptuel autour de ses trois fonctions principales (la mobilisation de ressources, leur mutualisation et l’achat des services de soins de santé) est limpide, et l’OMS/AFRO intervient auprès des pays de plusieurs manières : par l’appui au développement, au suivi et la mise en œuvre des stratégies de financement de la santé, par le renforcement des compétences, et en apportant son concours à la production d’éléments factuels permettant de construire un dialogue politique multisectoriel et multi acteurs dans le domaine.

A partir de 2015 puis en 2016 et en 2017, l’OMS s’est associée avec la Banque Mondiale pour proposer des cours sur le financement de la santé pour les pays francophones. Ces cours ont rassemblé selon les années entre 18 et 21 pays (Algérie, Bénin, Burkina Faso, Cameroun, Côte d’Ivoire, Djibouti, Guinée, Haïti, Madagascar, Mali, Maroc, Mauritanie, Niger, République du Congo, République Démocratique du Congo, Sénégal, Tchad, Togo, Tunisie) avec parfois plus de 110 participants issus des Ministères de la santé, des finances et de la protection sociale/travail.

Le concept de Couverture Sanitaire Universelle (« CSU ») s’est ainsi quelque peu « démocratisé » entre 2010 et 2017. En parallèle l’assurance maladie, qui représentait la partie la plus palpable de ce fameux (système de) financement de la santé, est devenue de plus en plus populaire et politiquement porteuse. Avec l’assurance maladie d’une part, et l’assistance sociale d’autre part, on parle de plus en plus d’une couverture de toute la population par des mécanismes de prise en charge du risque financier, soit d’une « assurance maladie universelle ». A un tel point que l’on confondra souvent deux sigles et deux idées, « CSU » et « AMU ». Dans ce mariage incestueux la CSU aura du mal à ramener l’offre de services au cœur du débat, mais l’assurance maladie y gagnera sa vocation définitivement « universelle ».

• Contexte historique des pays francophones vers l’AMU

En 2015 le Burkina Faso adopte et promulgue sa loi sur le régime d’assurance maladie (RAMU). Le Bénin promeut le même concept mais avance très différemment, initiant immédiatement la mise en œuvre quitte à composer avec les provisions légales (la loi ne sera votée que le 28/12/2015). Le Mali décide aussi à l’époque de transformer l’AMO (l’assurance maladie obligatoire) et le RAMED (le régime d’assistance médicale) en un « RAMU ». Et les trois pays d’asseoir leur posture dans une stratégie nationale de financement de la santé.

De son côté depuis Septembre 2013 le Sénégal progresse de manière constante et avec un leadership fort sur ce qu’il appelle la « CMU » (la couverture maladie universelle). L’idée est également d’offrir à toute la population une couverture contre le risque maladie, mais il s’agit d’un programme de gouvernement qui ne sera pas traduit dans la mise en place d’un régime unique. C’est également de CMU qu’adopte la Côte d’Ivoire avec  la loi n°2014-131 de mars 2014.

Le Togo possède quant à lui un régime relativement ancien (loi n°2011-003), mais qui ne concerne que les fonctionnaires du secteur public. Il en va de même depuis plus longtemps (2005) encore en Mauritanie, avec un régime d’assurance maladie de base du secteur public qui s’ouvrira au secteur privé en 2012. La « vocation » universelle ne se traduit donc pas encore dans les faits ni dans les textes de ces deux dernier pays.

• Objectifs de l’atelier de Saly

Ces développements suscitent des besoins et des attentes en termes d’appui et de renforcement des compétences, sur un sujet qui est technique et opérationnel. Devant ce constant, le bureau sous régional de l’OMS basé à Ouagadougou (ce que l’on appelle « l’IST » pour « équipe d’appui inter-pays » dans sa traduction française) consulte et propose d’organiser un cadre d’échange spécifique.

• Méthodologie de l’atelier

Appuyant de manière constante les pays de la sous-région, l’OMS arrête rapidement la liste de 7 pays francophones dont la dynamique est actuellement forte sur le sujet (Burkina Faso, Bénin, Côte d’Ivoire, Mali, Mauritanie, Sénégal, Togo). On y invite deux représentants de l’institution en charge de l’AMU, un représentant du Ministère de la Santé en lien avec le tiers-payant, ainsi qu’un représentant du département des Finances ou du Travail, ou encore de la Primature ou de la Présidence en charge du dossier. Les points focaux du financement de la santé des bureaux pays de l’OMS feront également partie des délégations.

A Saly, chaque demi-journée fut consacrée à un pays. Chaque pays partagea son expérience sur une ou plusieurs thématiques choisies. C’est ainsi que l’on passa en revue un certain nombre de fonctions du métier de l’assurance maladie. Les thèmes étaient donc très techniques, mais toutefois les instructions étaient de « raconter une histoire », de partager une lecture des « éléments de processus », ou encore d’insister « sur l’humain » c’est-à-dire le rôle des individus et leurs interactions.

• Résultats de l’atelier

Le concept de « laboratoire » fut particulièrement apprécié. 100% des participants considérèrent que le laboratoire avait atteint son objectif d’apprentissage par les pairs. Pour 94% des participants, il permit d’avoir des échanges approfondis au sein de leur équipe pays et pour 97% il permit d’avoir des échanges approfondis entre pays. Les pays retiendront de fait beaucoup de leçons[2], parmi lesquelles on peut citer :

• Sur l’identification : que la mise en place de commissions d’identification villageoise est pertinente en milieu rural;
• Sur l’adhésion: que l’adhésion par groupement est une méthode pertinente ;
• Sur l’immatriculation des assurés: que l’implication des structures de statistiques et analyses économiques est nécessaire ;
• Sur la gestion du risque: que les taux de prise en charge peuvent varier en fonction du caractère « vital », « essentiel » ou « non essentiel » du médicament ;
• Sur le système d’information et de gestion: que le système d’information doit être développé de manière progressive avec l’aide d’experts nationaux et une appropriation en interne de l’Institution de gestion (Caisse) ; il doit être adapté, modulable, et s’insérer dans l’architecture existante des systèmes d’information ;
• Généralement : que la technicité ne doit pas se faire à l’encontre de l’humain et qu’il ne faut pas perdre de vue les objectifs finaux de l’AMU (« il faut rationnaliser, non pas rationner » les prescriptions), ou encore que l’assurance maladie ne doit pas attendre de couvrir tout le monde pour proposer des actions pour tous ;
• Et parmi les messages stratégiques : que l’obligation d’adhésion est une condition sine qua non de l’assurance maladie universelle, qu’un bon système de régulation est nécessaire pour améliorer de concert l’offre et l’appui à la demande de soins, ou encore que les questions d’interopérabilité des systèmes d’information sont importantes…

A l’issue du laboratoire un certain nombre de documents furent produits qui sont aujourd’hui disponibles, tels que[3] :

• Les messages clé du laboratoire
• Les dispositifs de couverture du risque maladie dans 7 pays d’Afrique de l’Ouest francophone
• L’analyse des dispositifs de couverture du risque maladie dans 7 pays d’Afrique de l’Ouest francophone

Perspectives

Le laboratoire a donné à ces pays les moyens d’aller plus vite et mieux vers l’assurance maladie universelle. Une prochaine édition sera donc l’occasion de suivre les avancées. Elle sera également l’occasion d’aborder tant de sujets qui n’ont pas pu être abordés ou pas assez, et pour lesquels les attentes se sont manifestées. Ainsi en est-il par exemple du rapport à l’offre de soins, de la régulation du système, du rôle de la prévention, ou encore de la délégation de fonctions…

• Conclusion

Dans le cadre de l’appui au développement de la CSU, le laboratoire de Saly a permis de porter un regard aiguisé sur l’Assurance Maladie à vocation Universelle. Il a donné confiance et courage aux acteurs du changement en leur donnant un lieu d’expression, d’échanges et d’apprentissage. L’OMS aura ainsi apporté un appui très attendu aux pays pour le bénéfice des populations, appui qui se prolonge au quotidien sous d’autres formes. La formule ayant montré son opportunité, on peut d’ores et déjà parier qu’elle sera utilisée à nouveau en 2020, pour un « Saly II » déjà positionné sur le chemin de la Couverture Sanitaire Universelle…

[1] https://www.who.int/whr/2010/fr/

[2][2] Cf. document « les messages clé du laboratoire… »

[3] Pour obtenir ces documents : cf. https://p4h.world/