米索前列醇用于促宫颈成熟和引产

米索前列醇用于促宫颈成熟和引产

低剂量(25微克)阴道米索前列醇对于促宫颈成熟和引产是有效的。 由于所评价的研究样本量不够大,不能排除有罕见但严重不良反应,尤其是子宫破裂的可能性。无论孕妇以前是否有过剖宫产,使用米索前列醇后发生子宫破裂的事件均已有报告。

RHL评论 由Abdel-Aleem H撰写

1. 证据总结

该评论涉及三篇独立的评价,即阴道放置米索前列醇(1),口服米索前列醇(2)和口含/舌下米索前列醇(3),每篇评价分别包含70、13和3项试验。

米索前列醇与安慰剂比较

有5项阴道放置米索前列醇的小型试验,而口服米索前列醇的试验仅一项。 米索前列醇阴道放置和口服,对于促宫颈成熟和缩短用药到分娩的时间间隔都比安慰剂有效。 数据的数量不足以对米索前列醇对产科处理和母婴并发症的影响进行评估。

米索前列醇与催产素比较

阴道放置米索前列醇的引产效果好于催产素,有轻度统计学意义[五项试验,24小时内未达到阴道分娩的相对危险(RR)0.66;95% 可信区间 (CI) 0.44–1.00]。 但是,米索前列醇不伴胎心率改变的子宫过度刺激较为常见(9项试验,RR: 2.22, 95% CI 1.77 - 2.79)。 米索前列醇有减少硬膜外麻醉镇痛的倾向(3项试验,RR: 0.82, 95% CI 0.67-1.00)。 不同试验的剖宫产率结果不同。 阴道放置米索前列醇与催产素在围生儿和母亲结局上无差别。

两个小样本试验评估了口服米索前列醇和催产素。 在预定结局指标上,没有临床或统计学意义的差别。

米索前列醇与其它前列腺素比较

阴道放置米索前列醇与阴道放置前列腺素的比较: 纳入25项试验。 阴道放置米索前列醇引产比其它前列腺素有效。 总体上,阴道放置米索前列醇后使用催产素促产程(25项试验,RR 0.65;95% CI 0.57 - 0.73)和24小时内未能阴道分娩(13项试验,RR: 0.80, 95% CI 0.73 - 0.87)减少。 使用米索前列醇,在有或无胎心率改变的子宫过度刺激和羊水胎粪污染上较常见。 剖宫产率在各试验间不一,总体上,阴道放置米索前列醇和阴道放置前列腺素间无显著差异。

宫颈条件差的亚组和胎膜完整的亚组有相似的结果。 初产妇或经产妇亚组,病例数很小,任何结局指标都未显示有差异。

口服米索前列醇对照阴道放置前列腺素: 只包含了两个研究。 在这两项试验中,阴道放置前列腺素组与口服米索前列醇相比,从引产到分娩的时间间隔均稍有缩短(加权均数差2.7小时,95% CI 0.72-4.84)。 将有关数据汇聚在一起,口服米索前列醇的子宫过度刺激发生率为4.3%,阴道放置前列腺素为4.9%。 口服米索前列醇和阴道放置前列腺素的剖宫产率,分别为18.3%和20.3%。 这些差别无统计学意义。 未见这两种药物引起严重孕产妇疾病的病例报告,也未见这两种药物间在新生儿死亡和疾病上有差异。

米索前列醇与宫颈内放置前列腺素的比较

阴道放置米索前列醇与宫颈内放置前列腺素的比较: 纳入17项试验。 米索前列醇使24小时内未分娩(5项试验,RR 0.68;95% CI 0.59–0.78)和催产素加速产程(13项试验,RR 0.56,95% CI 0.51–0.61)减少。 使用米索前列醇有或无胎心率改变的子宫过度刺激较前列腺素更常见。 在阴道器械助产和剖宫产上,没有一定规律。

米索前列醇使粪染羊水发生率增加(9项试验,RR: 1.27, 95% CI 1.00-1.61)。 阴道放置米索前列醇与宫颈内放置前列腺素在围生儿或母亲结局上无统计学意义差别。

口服米索前列醇与宫颈内放置前列腺素比较: 在一个单项试验中,200名孕妇分为一次性口服米索前列醇200微克或宫颈内放置地诺前列酮(0.5毫克,每4小时一次),在24小时内阴道分娩上,口服米索前列醇比宫颈内放置地诺前列酮有效(76%比50%),但这种差别无统计学意义。

米索前列醇低剂量与高剂量的比较

13项试验中的低剂量范围从每6小时12.5毫克到每6小时50毫克。 低剂量方案的24小时内未阴道分娩失败数,未见明显增加。 在低剂量组中使用催产素明显较多(12项试验,RR 1.23;95% CI 1.08–1.40),但在分娩方式和粪染羊水或母亲副作用发生率上无差别。 有或无胎儿心率改变的子宫过度刺激病例较少。

口服与阴道放置米索前列醇的比较

在7项试验中,口服米索前列醇似乎不如阴道放置米索前列醇有效。 口服米索前列醇组在随机分组后24小时内未能阴道分娩(50.0%)的妇女,与阴道放置组的39.7%(RR 1.27,95% CI 1.09--1.47)相比较多。

口服米索前列醇组的剖宫产率是16.7%,与之比较的阴道放置米索前列醇组为21.7%(RR 0.77,95% CI 0.61-0.97)。 在有胎心率改变的子宫过度刺激上,两组没有差异(8.5%比7.4%;RR 1.11;95% CI 0.78-1.59)。 两种给药途径均无严重新生儿和母亲疾病的报告。

根据胎膜情况(完整、破裂),产次(初产、经产)和宫颈状态(好、差)进行了亚组分析。 在宫颈条件差的亚组中,报告的结局没有显著差异。 然而,口服米索前列醇组孕妇(胎膜完整的初产、经产妇)的24小时内阴道分娩率较阴道放置米索前列醇组低。

按米索前列醇剂量的亚组分析中,有四项比较50微克米索前列醇口服与阴道用药的试验。 该口服方案在24小时内阴道分娩效果上不及阴道用药。

计划亚组分析无法解释,在至少3项研究的大多数比较中见到的具统计学显著性异质性的结局,如24小时后未成功阴道分娩、子宫过度刺激、子宫收缩过频以及随机化到分娩的时间间隔等。

米索前列醇阴道凝胶与片剂的比较

在一项包含467名研究对象的试验中,米索前列醇阴道凝胶伴有胎心率变化的子宫过度刺激较少。 然而使用催产素和硬膜外麻醉镇痛有增加。

评价员的结论是,米索前列醇有望成为高效、廉价和方便的引产药物。 但是,应注意子宫过度刺激明显增加和有少见但严重的并发症(如子宫破裂)。 因而,目前不推荐常规使用米索前列醇。 迫切需要通过试验来确定其安全性。 只有样本足够大的试验,才能说明发生子宫过度刺激,子宫破裂和严重新生儿及母亲疾病的危险性.

该评价纳入了所有充分对照的试验,可以对这些试验进行充分识别和分析。

口含与阴道放置米索前列醇之比较(起始剂量200微克与50微克比较)

仅纳入一项有152名妇女的研究。 与阴道给药比较,口含给药的剖宫产率略低(18/73 比 28/79;相对危险 (RR) 0.70;95% 可信区间 (CI) 0.42 - -1.15),但两者间差异无统计学意义。 在其它任何结局上,这两种给药途径间无显著差异。 器械阴道分娩数及五分钟Apgar分数低于7的人数,因为太低无法进行有意义的统计分析。

舌下与口服米索前列醇之比较

包含了两项研究。 当同等剂量的舌下含服与口服给药进行比较时,舌下含服法在24小时内未能成功阴道分娩的较少(12/50 比 19/50;RR 0.63;95% CI 0.34-1.16),较少用催产素加速产程(17/50 比 23/50;RR 0.74,95% CI 0.45 -1.21)且剖宫产较少(8/50 比 15/50;RR 0.53,95% CI 0.25 -1.14)。 然而,这些差异未达到统计学意义。 当舌下含服剂量小于口服剂量时,两种给药途径间在所有结局上均无差异。 总的说,两种给药途径间无显著性差异。 在这两个亚组中,有和无胎心率改变的子宫过度刺激和五分钟Apgar计数小于7的数目,因为太小无法作有意义的统计学解释。

2. 与资源贫乏环境的相关性

2.1. 问题的重要性

引产在世界范围广泛运用于继续妊娠对母亲或/和胎儿会有危险的方案。 埃及,Assiut,Assiut大学医院(转诊医院)于1998年,每天有一例引产,年引产率近6%。 1999年,该数字上升到7.8%,到2003年为13%,而2005年则为18%。

当宫颈成熟时引产并不困难,但是宫颈不成熟时引产的并发症会显著增加。 可以用于引产的技术太多了。 前列腺素结合适时人工破膜依然是最有效促宫颈成熟和引产的方法,临床效果良好且患者满意。 但是,前列腺素在发展中国家价格昂贵,且对气温变化敏感。 在孕妇平均产次高的地区,只用催产素而不用前列腺素的引产方案具有潜在危险。 例如,1999年在Assiut大学医院,催产素仍是使用最广泛的引产方法(62.9%),仅有6.5%病例使用前列腺素E2。 在这种情况下,急需具有成本效益的药物来达到引产效果。

另一方面,使用米索前列醇引产是可行的。 WHO第三产程口服米索前列醇600微克的试验,证实这种方法对于母亲是安全的。 米索前列醇在室温下稳定且价格不贵,是一种理想的引产药物,尤其在经济拮据和缺少合适储存设施,而不可能或难于使用前列腺素E2的地区。

2.2. 结果的适用性

这些Cochrane评价的结果适用于资源贫乏地区。 不论哪类地区,试验可能都能得到相似的结果。 这些评价包含的试验是在不同地区进行的,包括埃及和其它几个发展中国家。

2.3. 干预的实施

这些评价建议,应在设计良好的临床试验解决了合适的给药剂量、用药方案后,再实施米索前列醇引产。 纳入这些评价的试验,使用不同的剂量和用药方案。 米索前列醇酸的最高血浆浓度、米索前列醇的活性代谢物在进食后会减少,从而影响口服米索前列醇的效果 (4)。

米索前列醇不昂贵,是医院的低成本干预措施。 为在医院中应有该干预,首先应将该药注册用于产科。 最近,WHO基本药物选择和使用专家委员会将米索前列醇25微克药片纳入其药品目录,纳入该药有望使低剂量米索前列醇作为引产药纳入国家基本药物目录。

3. 研究

这些评价建议,需要设计良好的随机临床试验,寻求最佳剂量和用药计划,以保证有效性和安全性。 有必要就确定口含或舌下含服给药途径的合适剂量,与其它给药途径和其它引产方法的相对效果及安全性,以及妇女对其可接受性进行更多临床研究。

参考文献

  • Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD000941, DOI: 10.1002/14651858.CD000941.
  • Muzonzini G, Hofmeyr GJ. Buccal or sublingual misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD004221; DOI: 10.1002/14651858.CD004221.pub2.
  • Alfirevic Z, Weeks A. Oral misoprostol for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD001338; DOI: 10.1002/14651858.CD001338.pub2.
  • Karim A, Rozek LF, Smith ME, Kowalaski KG. Effects of food and antacid on oral absorption of misoprostol, a synthetic prostaglandin E1 analogue. J Clin Pharmacol 1989;29:439-43.

本文的引用应为: Abdel-Aleem H. 口含或舌下含服米索前列醇促宫颈成熟和引产: RHL评论(最新修订: 2006年12月15日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。