携带抗磷脂抗体或狼疮抗凝物妇女的反复流产的预防

携带抗磷脂抗体或狼疮抗凝物妇女的反复流产的预防

表明普通肝素和阿司匹林联合用药可减少流产的证据有限。 有关抗磷脂抗体综合征的各个方面,依然知之甚少。 为制定最佳治疗选择指南,迫切需要设计良好的评估普通肝素和低分子量肝素以及阿司匹林的随机试验。

RHL评论 由Mathai E撰写

1. 证据总结

该Cochrane评价包括有关至少有过一次流产,有抗磷脂抗体(APL)证据并接受过治疗的妊娠妇女的随机或半随机对照试验;试验也包含VDRL试验假阳性妇女。 共有849名对象参与的13项试验满足评价的主要纳入标准。

观察到的唯一明显的治疗好处是,与单用阿司匹林相比,普通肝素加阿司匹林使流产减少54%(相对危险 [RR] 0.46,95%可信区间 [CI]: 0.29 - 0.71)。 将低分子量(LMW)肝素与普通肝素的研究汇总在一起时,流产或早产降低35%(RR 0.65,95% CI: 0.49-0.86)。 所评价研究中肝素应用剂量的不同,并未使结局改变。 所以,肝素的最适剂量,即产生的利最大,弊最少的剂量仍然未知。 尽管测试的其它干预措施与安慰剂相比,没有一项对妊娠结局有显著有益效应,但不排除阿司匹林有轻微益处。 相反,静脉注射免疫球蛋白(IVIG)和强的松,只有不良影响,没有任何益处。 在强的松治疗妇女中,象流产和早产这样的不良结局更多。 该组母亲妊娠糖尿病也明显较多,这些妇女分娩的婴儿体重较轻且收住监护病房较多。 这些妇女中,先兆子痫和高血压似乎也较常见。 IVIG还使流产和早产的危险增加。 因此,这两种药物也许在治疗APL引起的反复流产上无效。 不过,当有其它指征时,如活动性系统红斑狼疮,其可能的益处应大于可能的害处。 该评价未包含任何血浆取出法试验。 这些试验对所研究的疗法对高血压、先兆子痫的疗效或远期效应(如骨质疏松),要下结论尚没有足够的数据。

此外,研究的样本量太小,也影响了所有评估指标的精确性。 各试验的质量也不尽相同。 有些研究未对分配保密,不清楚其它有些研究是否进行过‘治疗意向’分析,也未提供有流产史妇女在发生反复流产时自己到保健机构治疗的人数。 尽管评价显示,只有普通肝素结合阿司匹林对治疗携带APL而反复流产的妇女有益,但由于目前的证据数据量太小,这不可能给出最终结论。

2. 与资源贫乏环境的相关性

2.1. 问题的重要性

携带APL抗体或狼疮抗凝物(LA)的妊娠妇女,反复流产危险明显较高(1,2,3,4)。 抗心磷脂(ACL)抗体是最常用于APL测定的抗体,在正常孕妇中的携带率不到10%(2,3,5)。 携带ACL抗体的妇女,比不带这种抗体的妇女,流产风险高3-9倍(2,3,6)。 APL抗体易使动脉和静脉形成血栓。

然而,APL引起的问题严重程度,尤其是发展中国家的情况,基本上还不清楚。 其中原因之一是APL的诊断问题难于解决。 APL的试验室检查费用昂贵且这种检查不易得到。 而且,不同中心的APL综合征诊断标准不统一。 由于诊断标准中包含有流产,因此只有流产发生后才能诊断为综合征。 此外,由于大多数携带APL且有流产的妇女在进行某种方法的治疗,故几乎不可能就这些抗体对妊娠结局的影响(假如不对APL进行治疗)进行评估。 印度的一项研究报告说,反复流产妇女的ACL率为40%(7)。 根据我们中心正进行的一项研究,7%的正常妊娠妇女有ACL,与之相比较的反复流产妇女为15%。

2.2. 结果的适用性

纳入的研究在决定研究人群时,使用诊断标准的不同,以至难于对研究结果进行扩展推论。 对严格按抗磷脂抗体综合征的诊断标准,即早期(<10周)流产至少连续三次或至少一次晚期流产,并且高于ACL临界值,需要重新评估,所得结论的适用性应严格地予以应用。 低阳性ACL或LA孕妇,不良结局的危险可能较低。 这种在群体中的差异可影响到对治疗效果的解释。 各种疗法对低危妊娠的益处仍待证明。

2.3. 干预的实施

根据大多数发展中国家的患病情况,仅有小部分反复流产孕妇将从现有证据中得益。 其中原因之一是,开始的治疗前提需作ACL或LA实验室检查,这需要在妊娠早期至少到产前保健中心检查两次。 这一要求使能从该干预中得益的妇女数受到限制,因为资源贫乏地区的许多妇女根本得不到,或仅在妊娠晚期才得到产前保健。

肝素制剂昂贵,而且由资源贫乏地区的初级保健机构使用这种药物也不够安全。 不完全了解治疗指征和副作用危险的医生,错误使用药物治疗方案会造成严重危险。

3. 研究

有关APS的许多问题依然了解得很少, 其中包括基本发病机理、诊断标准和充分发挥疗效的最佳方案。 为制定最佳治疗方案的选择指南,迫切需要设计良好的评估普通肝素和LMW肝素以及阿司匹林的随机试验。

参考文献

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本文的引用应为: Mathai E. 携带抗磷脂抗体或狼疮抗凝物妇女反复流产的预防: RHL评论(最新修订: 2006年2月3日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: World Health Organization.