米索前列醇应用预防产妇产后并发症和死亡

UNICEF/Noorani

米索前列醇应用预防产妇产后并发症和死亡

RHL摘要

 

主要结果

本评价发现:

  • 本评价的重点是米索前列醇(MISO)用于预防或治疗的安全性,而不探讨MISO对控制失血的效果;
  • 关注的结局是死亡或者严重并发症(包括大型手术、入住ICU、生命器官功能衰竭或高热);
  • 产妇死亡数目太少而无法分析;
  • 孕产妇死亡/严重疾病(复合结局)的增加与MISO使用有关,主要由于使用MISO 600微克及以上剂量造成的高热所致;
  • 然而,有两项研究的产妇发病较多,其中一项在厄瓜多尔的研究高热患病率特别高。与其它宫缩药物、安慰剂或不治疗相比,如果排除高热,则没有证据表明使用MISO会增加或降低孕产妇死亡/严重并发症。

 

本评价纳入的证据

本评价纳入了78个随机对照试验(59216名妇女)。试验大多为阴道分娩产后出血预防,将MISO与其它子宫缩剂进行了对比。

质量评估

纳入试验的方法学质量参差不齐,尽管大多数试验报告孕产妇死亡率数据的偏倚风险较低。虽然结果显示出高异质性,这在敏感性分析中剔除两个具有离群结果的研究后即消失。

临床意义

本评价评估MISO使用的安全性。 纳入的研究为采用MISO预防或治疗妇女产后出血,而不是用于流产或引产。在MISO组发现发热及其风险的增加与使用MISO存在剂量反应关系。作者认为在厄瓜多尔的一项试验其高热的高发病率可能是由于遗传倾向。接受MISO剂量600微克及以上会造成产妇死亡。

进一步研究

如果考虑在社区层面用MISO作为预防产妇因产后出血死亡的一种替代方法,未来还需要更多的试验。这些试验应有足够的效力能发现严重不良事件、有效性和有效剂量,特别是在目前MISO被用于健康妇女预防的情况下。

 

Cochrane评价

引自: Hofmeyr G Justus, Gülmezoglu A Metin, Novikova Natalia, Lawrie Theresa A. Postpartum misoprostol for preventing maternal mortality and morbidity. Cochrane Database of Systematic Review Issue 11, Art. No. CD008982. DOI: 10.1002/14651858.CD008982.pub2.

摘要

背景

预防和治疗产后出血(PPH)的主要目的是为了减少产妇死亡。相对于注射用药,MISO有很大的公共卫生优势,它可以更方便地在社区层面发放。因为MISO可能造成与失血无关的副作用,从而可能影响死亡和严重并发症的发生,因此通过随机试验对所有相关证据继续进行监测是非常重要的。这一点特别重要,因为MISO正被大规模引入低收入国家以预防产后出血,并且在资源充足的地区也已常用于治疗产后出血。

目的

评价所有MISO预防或治疗产后出血的随机试验的产妇死亡和严重并发症。

检索方法

检索了Cochrane妊娠和分娩组试验登记库(2013年1月11日)。

选择标准

纳入的随机试验包括与用安慰剂/不治疗或其他宫缩剂的孕妇相比,使用MISO预防或治疗产后出血的孕妇,并报告了产妇死亡、严重并发症或发热

计划在分析中包括整群随机和半随机试验,为获得稳健的产妇死亡率估计需要非常大量的妇女样本,但在这一版的评价中并未找出这样的试验。未来对该评价进行更新时,将纳入仅以摘要形式报告的试验,如果能从这些摘要或其作者处获取足够的信息。

 

数据收集和分析

两个评价作者各自独立地评估试验的纳入,并提取数据。

主要结果

纳入了78项研究(59216名妇女),排除了34项研究。MISO组与对照组相比,孕产妇死亡率总体上无统计学差异(31项研究; 死亡率分别为11/19715与4/20076;风险比(RR)2.08,95%置信区间(CI)0.82 ~ 5.28);或MISO组与安慰剂组相比:10项研究,死亡率为6/4626与1/4707;RR为 2.70;95%CI 0.72 ~ 10.11;或MISO组与其它宫缩剂组相比:21项研究,死亡率为5/15089与3/15369(19 / 100,000);RR 1.54;  95%CI 0.40 ~ 5.92)。使用MISO死亡的11例病例全发生在MISO≥600微克的研究中。

“产妇死亡或严重并发症”综合结局在MISO组与安慰剂组比较中差别有统计学差异(12研究;平均RR 1.70,95%CI 1.02 ~ 2.81;Tau²= 0.00, I²= 0%),但在MISO组与其他宫缩剂组比较中差别无统计学差异(17项研究;平均RR 1.50,95%CI 0.50 ~ 4.52;Tau²= 1.81, I²= 69%)。在探索性分析中排除综合结局中高热的病例,则在上述任何比较中均未见统计学性差异。

相较于对照组,发热> 38℃的情况在MISO组有增加(56项研究,发生率分别为2776/25647(10.8%)与614/26800(2.3%);平均RR 3.97,95%CI 3.13 ~ 5.04;Tau²= 0.47,I²= 80%)。 影响更大的是使用MISO600微克以上的试验(27项研究试验; 2197 / 17,864(12.3%)与422/18161(2.3%);平均RR 4.64;95%CI 3.33 ~ 6.46;Tau²= 0.51,I²= 86%),而使用MISO400微克或更少的试验影响略小(31项研究;发生率分别为525/6751(7.8%)与185/7668(2.4%);平均RR 3.07;95%CI 2.25 ~ 4.18;Tau²= 0.29,I²= 58%)。

作者的结论

用于预防或治疗产后出血时MISO并未增加或减少严重并发症的发病率(不含高热)。MISO也不增加或减少产妇死亡率。然而,MISO与发热的风险增加有关,尤其是使用600微克或更多的剂量。鉴于米索前列醇非常广泛地在健康妇女中做预防性使用,最重要的应该是把重点放在限制其副作用上。在此背景下,本次评价的结果支持最低有效剂量的使用。对于任何新药大规模使用,持续警惕其副作用是必要的。有必要开展大规模的随机试验以进一步阐明MISO的相对有效性和不同剂量的使用风险。