Pré-natal com menos consultas versus pré-natal padrão para gestantes de baixo risco

Pré-natal com menos consultas versus pré-natal padrão para gestantes de baixo risco

Resultados principais

Esta revisão comparou os efeitos de programas de pré-natal com número de atendimentos agendados reduzido em relação ao cuidado padrão para o acompanhamento da gravidez de mulheres com risco habitual.

Os resultados principais são:

  • Não houve diferença significativa na razão de mortalidade materna
  • Não houve diferença significativa no risco de doença hipertensiva específica da gestação, sangramento vaginal durante a gravidez, hemorragia pós-parto, anemia pós-parto severa, tratamento para infecções do trato urinário, número de mulheres submetidas a cesárea, e indução do trabalho de parto
  • No entanto, os resultados devem ser interpretados com cautela, pois as definições destes resultados variaram entre os estudos
  • Em geral, as mulheres ficaram menos satisfeitas com o número de atendimentos no pacote reduzido;e com o intervalo maior entre os atendimento agendados.
  • Nos ensaios randomizados por conglomerados, a mortalidade perinatal aumentou significativamente com o pacote de atendimentos reduzidos, embora não tenha sido estabelecida significância estatística nos ensaios com randomização no nível dos indivíduos
  • Nos ensaios de randomização individual, houve mais nascimentos prematuros no grupo com atendimentos reduzidos, embora a diferença entre os grupos não tenha alcançado significância estatística no banco de dados
  • Não houve diferença entre os dois grupos para o número de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional, baixo peso ao nascer e admissão em unidades de terapia intensiva neonatal
  • Análise econômica em dois ensaios sugere que os atendimentos reduzidos podem estar associados a custos mais baixos.

Evidências incluídas nesta revisão

Sete ensaios envolvendo 60,724 mulheres foram incluídos nesta revisão. Quatro desses estudos de randomização no nível dos indivíduos foram conduzidos em países de alta renda, e três em países de baixa e média renda nos quais os serviços de saúde foram utilizados como a unidade de randomização.

Avaliação de qualidade

Em geral, os ensaios tinham qualidade aceitável, com baixo a moderado risco de viés, com exceção de um dos estudos que apresentou alto risco de viés. A avaliação das evidências com o padrão GRADE foi moderada para os desfechos neonatais primários e baixa para os desfechos maternos primários, com alto risco de viés, baixo poder e imprecisão dos efeitos, então seus resultados devem ser interpretados com cautela.

Implicações clínicas

Nos contextos em que o número padrão de atendimentos pré-natal já é baixo, estes não devem ser reduzidos sem que haja um monitoramento cuidados e dos desfechos fetais e neonatais.

Pesquisas futuras

Os resultados desta revisão sugerem que pesquisas futuras devem incluir: descrição clara da intervenção nos diferentes segmentos do estudo; medidas de desfecho de morbidade e mortalidade materna e fetal devem ser explicitamente definidas para permitir uma significativa comparação/interpretação e aplicação dos resultados em diferentes contextos. Precisam ser avaliados: percepção das mulheres sobre o cuidado; relação custo-efetividade dos programas alternativos; e seguimento em longo prazo dos efeitos da intervenção.


Revisão Cochrane

Referência: Dowswell T, Carroli G, Duley L, Gates S, Gülmezoglu AM, Khan-Neelofur D, Piaggio G. Alternative versus standardpackages of antenatal care for low-risk pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.: CD000934. DOI:10.1002/14651858.CD000934.pub3.

Resumo

O número de consultas de pré-natal foi estabelecido sem evidência de quantas consultas seriam necessárias. O que deve ser feito em cada consulta (conteúdo) também precisa de avaliação.

Comparar os efeitos de programas de pré-natal com número reduzido de consultas versus programas padrão, em gestantes de baixo risco.

Fizemos buscas na Cochrane Pregnancy e no Childbirth Group’s Trials Register (até 23 de março de 2015), nas listas de referências de artigos e entramos em contato com pesquisadores da área.

Foram selecionados ensaios clínicos randomizados que comparam programas de pré-natal com número reduzido de consultas, com ou sem metas assistenciais específicas nas consultas, versus programas de pré-natal padrão.

Dois revisores realizaram independentemente a seleção dos estudos, avaliaram o risco de viés, extraíram os dados e verificaram a acurácia do processo. Avaliamos o risco de viés dos estudos e classificamos a qualidade das evidências.

Incluímos sete estudos (mais de 60.000 mulheres) na revisão. Quatro ensaios clínicos com randomização individual foram conduzidos em países de alta renda; três estudos do tipo cluster foram conduzidos em países de baixa e média renda (as clínicas foram as unidades de randomização). A maioria dos dados incluídos na revisão veio dos três estudos tipo cluster. Esses três estudos foram realizados na Argentina, Cuba, Arábia Saudita, Tailândia e Zimbábue; todos três eram grandes e bem desenhados. Os resultados desses três estudos foram ajustados para o efeito do desenho tipo cluster. Todos estudos tiveram algum risco de viés pois o cegamento das mulheres e da equipe era impossível nesse tipo de intervenção. Para os desfechos primários, a evidência foi classificada como sendo de qualidade moderada ou baixa; o rebaixamento foi decorrente do risco de viés e da imprecisão dos efeitos.

Houve variação no número de consultas no grupo de pré-natal padrão; o número de consultas foi menor nos estudos realizados nos países de baixa e média renda. Nos estudos dos países de alta renda, as mulheres dos grupos de poucas consultas tiveram em média entre 8,2 e 12 consultas. Já nos países de baixa e média renda, muitas mulheres do grupo de consultas reduzidas tiveram menos de cinco consultas, mas nestes estudos, o conteúdo, bem como o número de consultas, foi modificado para que as consultas fossem mais “focadas em metas assistenciais”.

A mortalidade perinatal foi maior nas mulheres alocadas nos grupos como menos consultas em vez de pré-natal padrão, sendo esta diferença limítrofe do ponto de vista de significância estatística (razão de risco, RR, 1,14; intervalo de confiança de 95%, 95%CI, 1,00-1,31; cinco estudos, 56.431 bebês; evidência de qualidade moderada). Na análise de subgrupos, o número absoluto de mortes foi pequeno (32/5108) nos países de alta renda e não houve diferença evidente entre os grupos (RR 0,90; 95% CI 0,45 a 1,80, dois estudos). Porém, nos países de baixa e média renda, a mortalidade perinatal foi significativamente maior no grupo das gestantes com menor número de consultas (RR 1,15; 95% CI 1,01-1,32, três estudos).

Para todos os outros desfechos primários, não houve uma clara diferença entre os grupos: morte materna (RR 1,13, CI 95% 0,50-2,57, três estudos do tipo cluster, 51.504 mulheres, evidência de baixa qualidade); doença hipertensiva específica da gravidez (várias definições incluindo pré-eclâmpsia; RR 0,95, CI 95% 0,80-1,12, seis estudos, 54.108 mulheres, evidência de baixa qualidade);prematuridade (RR 1,02, CI 95% 0,94-1,11; sete estudos, 53.661 mulheres, evidência de moderada qualidade); e bebês pequenos para a idade gestacional (RR 0,99, CI 95% 0,91-1,09, quatro estudos 43.045 bebês, evidência de moderada qualidade).

O pré-natal com menor número de consultas teve associação com redução na taxa de internação dos bebês na unidade de terapia intensiva neonatal, com significância limítrofe (RR 0,89; CI 95% 0,79-1,02, cinco estudos, 43.048 bebês, evidência de moderada qualidade). Não houve diferença clara entre os grupos para os outros desfechos clínicos secundários.

Em todos os estudos, as mulheres do grupo com menos consultas relataram menor satisfação com o cronograma de consultas reduzidas e achavam que o intervalo entre as consultas era muito longo. O pré-natal com menor número de consultas pode estar associado com redução de custos.

Em locais com recursos limitados, onde o número de consultas já é baixo, o pré-natal com menor número de consultas está associado com aumento na mortalidade perinatal em comparação com o pré-natal padrão, embora esse tipo de pré-natal (com menos consultas) possa levar a uma redução na taxa de internação em UTI neonatal. As mulheres preferem o pré-natal com número de consultas padrão. Em locais onde o número de consultas padrão é baixo, não se deve reduzir ainda mais o número de consultas sem um acompanhamento cuidadoso da evolução fetal e neonatal.

Este resumo RHL deve ser citado como: WHO Reproductive Health Library. Alternative versus standard packages of antenatal care for low-risk pregnancy: RHL summary (last revised 4 April 2016). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization. [RHL in Portuguese].