Fertilização in vitro para subfertilidade sem causa aparente

Couple in consultation at IVF clinic

Fertilização in vitro para subfertilidade sem causa aparente

Resumo RHL

Resultados principais

Esta revisão atualizada comparou a efetividade e segurança da fertilização in vitro (FIV) com outras intervenções para o manejo de subfertilidade sem causa aparente. Os principais resultados são:

  • Taxa de nascido vivo por mulher/casal foi significativamente maior com FIV em comparação com conduta expectante ou inseminação intrauterina (IIU) não estimulada
  • Entre mulheres com tratamento anterior com citrato de clomifeno (CC), as taxas de nascido vivo foram significativamente maiores com FIV do que na comparação com IIU + CC
  • Entre as mulheres sem tratamento anterior, não houve diferenças nas taxas de nascido vivo nas comparações entre FIV e IIU + gonadotrofinas, ou entre FIV e IIU = CC
  • Eram limitadas as evidências relativas ao eventos adversos associados à estas intervenções, incluindo taxas de gestação múltipla e síndrome da hiperestimulação ovariana

Evidências incluídas nesta revisão

1.622 casais foram incluídos, de oito ensaios clínicos randomizados conduzidos em países de alta renda.

Avaliação de qualidade

A qualidade dos estudos incluídos variou de muito baixa a moderada, para os desfechos primários, segundo o método de avaliação GRADE.

Implicações clínicas

As evidências atuais mostram que a FIV pode ser efetiva, o que é indicado pelas taxas mais altas de nascidos vivos. No entanto, as evidências relativas aos eventos adversos permanecem limitadas dentre todas as modalidades de tratamento. Médicos e casais são aconselhados a balancear a natureza invasiva da FIV e seus custos relacionados perante as chances de sucesso com tratamentos alternativos.

Pesquisas futuras

Tem justificativa a realização de grandes ECRs com definições harmônicas e metodologia mais fortalecida. A inclusão de participantes com uma variedade de prognósticos e análises de custo-efetividade podem ser úteis para futuramente informar as escolhas nos processos de decisão do tratamento de fertilidade.


Revisão Cochrane

Citação: Pandian Z, Gibreel A, Bhattacharya S. In vitro fertilisation for unexplained subfertility. Cochrane Database of Systematic Review 2015, Issue 11. Art. No.: CD003357. DOI: 10.1002/14651858.CD003357.pub4.

Resumo

Um terço dos casais subférteis não têm causa aparente para sua inaptidão em conceber. Fertilização in vitro (FIV) é um tratamento amplamente aceito para esta condição; no entanto, este tratamento é invasivo e caro e está associado à riscos.

Avaliar a efetividade e segurança da FIV em melhorar desfechos gestacionais, em comparação com conduta expectante, inseminação intrauterina (IIU) não estimulada ou inseminação intrauterina aliada à estimulação ovariana com gonadotrofinas (IIU + gonadotrofinas) ou com citrato de clomifeno (IIU +CC) ou letrozole (IIU +letrozole).

Esta revisão adotou a estratégia de busca desenvolvida pelo Grupo Cochrane de Distúrbios da Menstruação e Subfertilidade. Foram pesquisados os Registros de Ensaios do Grupo Cochrane de Distúrbios da Menstruação e Subfertilidade (busca em maio de 2015), a Central Cochrane de Registros de Ensaios Clínicos (CENTRAL; 2015, primeiro quadrimestre), MEDLINE (1946 até maio de 2015), EMBASE (1985 até maio de 2015), o Índice Acumulativo de Enfermagem e Literatura Aliada à Saúde (CINAHL, da sigla em inglês para 'Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature') (maio de 2015), e as listas de referências dos artigos. Foram pesquisados os seguintes registros de ensais: clinicaltrials.gov (http://www.clinicaltrials.gov) e o portal de buscas da Plataforma Internacional de Registro de Ensaios da Organização Mundial da Saúde (http://www.who.int/trialsearch/Default.aspx). Como fonte alternativa de ensaios e resumos de conferências, foram pesquisados o portal Web of Science (http://wokinfo.com/), OpenGrey (http://www.opengrey.eu/) para literatura não publicada da Europa, e a base de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) (http://regional.bvsalud.org/php/index.php). Ademais, foram pesquisados manualmente anais de congressos e contactados autores de estudos para investigação de publicações adicionais.

De forma independente, dois autores da revisão avaliaram elegibilidade dos ensaios, extraíram os dados e avaliaram risco de viés. O desfecho primário a foi taxa acumulada de nascidos vivos. Gestação múltipla e outros efeitos adversos foram desfechos secundários. Os dados foram combinandos para calcular risco relativo (RR) agregado, com 95% de intervalo de confiança (IC). A heterogeneidade estatítica foi avaliada usando estatística I2. Foram avaliadas a qualidade geral das evidências para as principais comparações usando o método GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation).

Foram incluídos ensaios clínicos randomizados (ECRs) nos quais haviam sido comparados a efetividade da FIV em casais com subfertilidade sem causa aparente perante outros tratamentos, incluindo conduta expectante, IIU sem estímulo e IIU com estímulo de gonadotrofinas ou clomifeno ou letrozole.

A taxa de nascidos vivos (TNV) por mulher era o desfecho primário.

De forma independente, dois autores da revisão avaliaram a elegibilidade e qualidade dos estudos, e avaliaram a qualidade das evidências usando os critérios da abordagem GRADE.

FIV versus conduta expectante (dois ECRs):

A taxa de nascidos vivos por mulher foi maior com FIV na comparação com conduta expectante (odds ratio (OR) 22,00; 95% de intervalo de confiança (IC) 2,56 a 189,37; um ECR; 51 mulheres; evidência de qualidade muito baixa). Taxas de gestações múltiplas (TGM), síndrome da hiperestimulação ovariana (SHEO) e perda gestacional não foram reportados.

FIV versus IIU não estimulado (dois ECRs):

Taxa de nascidos vivos foi maior com FIV na comparação com IIU não estimulada (OR 2,47; 95% IC 1,19 a 5,12; dois ECRs; 156 mulheres; I2 = 60%; evidência de baixa qualidade). Não houve evidências de alguma diferença entre os grupos quanto às taxas de gestação múltipla (OR 1,03; 95% IC 0,04 a 27,29; um ECR; 43 mulheres; evidência de qualidade muito baixa).

FIV versus IIU + estimulação ovariana com gonadotrofinas (três ECRs) ou clomifeno (um ECR) ou letrozole (nenhum ECRs):

Os dados destes ensaios não puderam ser agrupados devido à alta heterogeneidade estatística (I2 = 93,3%). A heterogeneidade era eliminada quando os estudos eram estratificados pelo status de tratamento anterior.

Em ensaios que compararam FIV versus IIU + gonadotrofinas para mulheres sem tratamento anterior, não houve evidência conclusiva de diferença entre os grupos quanto à taxa de nascidos vivos. Em mulheres com tratamento anterior de IIU + clomifeno, uma taxa maior de nascidos vivos foi reportada dentre aquelas que foram submetidas à IIU + gonadotrofinas (OR 3,90; 95% IC 2,32 a 6,57; um ensaio; 280 mulheres; evidência de qualidade moderada). Não houve evidência conclusiva de diferença nas taxas de nascidos vivos na comparação entre FIV e IIU + CC para mulheres sem tratamento anterior (OR 2,51; 95% IC 0,96 a 6,55; um ECR; 103 mulheres; evidência de baixa qualidade).

Em mulheres sem tratamento anterior, não houve evidência de diferença nas taxas de gestação múltipla nas comparações entre mulheres submetidas à FIV e aquelas que receberam IIU + gonadotrofinas (OR 0,79; 95% IC 0,45 a 1,39; quatro ECRs; 745 mulheres; I2 = 0%; evidência de qualidade moderada). Não houve evidência de diferença nas TGM entre as mulheres submetidas à FIV na comparação com aquelas que receberam IIU + CC (OR 1,02; 95% IC 0,20 a 5,31; um ECR; 103 mulheres; evidência de baixa qualidade).

Não houve evidência de diferença nas taxas de SHEO na comparação entre mulheres sem tratamento anterior perante aquelas submetidas à FIV e aquelas que tiveram IIU + gonadotrofinas (OR 1,23; 95% IC 0,36 a 4,14; dois ECRs; 221 mulheres; evidência de baixa qualidade). Não houve evidência de diferença nas taxas de SHEO entre os grupos que receberam FIV versus aqueles que receberam IIU + CC (OR 1,02; 95% IC 0,20 a 5,31; um ECR; 103 mulheres; evidência de baixa qualidade).

Em mulheres sem tratamento anterior, não houve evidência de diferença nas taxas de perda gestacional na comparação entre FIV e IIU + CC (OR 1,16; 95% IC 0,44 a 3,02; um ECR; 103 mulheres; evidência de baixa qualidade), tampouco entre mulheres tratadas com FIV versus aquelas submetidas à IIU + gonadotrofinas (OR 1,16; 95% IC 0,44 a 3,02; um ECR; 103 mulheres; evidência de baixa qualidade).

Nenhum dos estudos comparou FIV com IIU + letrozole.

A qualidade das evidências variou de muito baixa a moderada. A maior limitação foi a grande imprecisão causada pelo pequeno número de estudos e baixas taxas dos eventos.

FIV pode estar associada com maiores taxas de nascidos vivos na comparação com manejo expectante, mas não há evidências suficientes para estabelecer conclusões robustas. FIV também pode estar associada com maiores taxas de nascidos vivos na comparação com IIU sem estímulo. Em mulheres com tratamento anterior com clomifeno + IIU, a FIV parece estar associada com maior taxa de nascidos vivos do que na comparação com IIU + gonadotrofinas. No entanto, em mulheres sem tratamento anterior, não há evidências conclusivas de diferenças nas taxas de nascidos vivos entre FIV e IIU + gonadotrofinas ou entre FIV e IIU + clomifeno. Efeitos adversos associados a estas intervenções não puderam ser avaliados adequadamente devido à ausência de evidências.

Este resumo RHL deve ser citado como: WHO Reproductive Health Library. n vitro fertilisation for unexplained subfertility: RHL summary (last revised: 12 April 2016 ). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization.