Abordagem cirúrgica para histerectomia por doenças ginecológicas benignas

Close-up of a laparoscopic hysterectomy

Abordagem cirúrgica para histerectomia por doenças ginecológicas benignas

Resumo RHL

Resultados principais

  • Não há diferença estatisticamente significativa entre histerectomia abdominal (HA), histerctomia vaginal (HV) e histerectomia lapariscópica (HL) para a satisfação das mulheres e qualidade de vida.
  • Não há dados sobre mortalidade peri-operatória e a maioria das complicações de longo prazo importantes (dor pélvica, disfunção intestinal, sexual ou do assoalho pélvico).
  • HV demonstrou internação hospitalar mais breve em comparação com HA e HL.
  • Estatisticamente, ambas as HV e HL foram igualmente associadas com retorno mais breve às atividades normais em comparação com HA, no entanto, HL esteve significativamente associada com tempo de operação mais longo e maiores custos.
  • HL foi significativamente associada com maior risco de danos do trato urinário em comparação com HA, mas não houve diferença estatisticamente significativa quando comparada com HV.

Evidências incluídas nesta revisão

Esta revisão incluiu 5102 mulheres de 47 ensaios clínicos randomizados que comparavam a efetividade e segurança das histerectomias vaginal, abdominal e laparoscópica para condições ginecológicas benignas.

Avaliação de qualidade

Houve heterogeneidade significativa na qualidade dos ensaios incluídos com a maioria deles apresentando risco de viés de moderado a alto.

Implicações clínicas

As evidências são insuficientes para fazer uma recomendação forte em relação ao manejo cirúrgico ótimo para condições ginecológicas benignas. No entanto, HV foi associada com internação hospitalar mais breve, menos complicações e menor custo em comparação com HL ou HA, e provavelmente deve ser considerada como primeira opção sempre que for tecnicamente possível. A interpretação desses resultados deve ser cuidadosamente considerada devido à variablidade significativa da qualidade dos ensaios incluídos nesta revisão.

Pesquisas futuras

Futuros ensaios randomizados, grandes e de alta qualidade metodológica e com poder, são recomendados para embasar políticas em relação à efetividade e segurança de diferentes abordagens cirúrgicas para histerectomia em condições ginecológicas benignas. Tópicos de relevância especial para serem abordados em ensaios futuros incluem a habilidade dos cirugiãos, qualidade de vida e desfechos a curto e longo prazo.


Revisão Cochrane

Citação: Aarts JWM, Nieboer TE, Johnson N, Tavender E, Garry R, Mol BWJ, Kluivers KB. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database of Systematic Review 2015, Issue 8. Art. No.: CD003677. DOI:10.1002/14651858.CD003677.pub5

Resumo

Os quatro tipos de abordagem cirúrgica para histerectomias por doenças benignas são: histerectomia abdominal (HA), histerectomia vaginal (HV), histerectomia laparoscópica (HL) e histerectomia robótica (HR).

Avaliar a efetividade e a segurança dos diferentes tipos de abordagem cirúrgica para histerectomia em mulheres com condições ginecológicas benignas.

Foram pesquisadas as seguintes bases de dados (desde o início até 14 de agosto de 2014), usando a plataforma OVID: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL); MEDLINE; EMBASE; Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e PsycINFO. Foram pesquisadas também as listas de referências relevantes. Foram utilizadas tanto as palavras-chave indexadas quanto palavras no texto.

Foram incluídos na revisão os ensaios clínicos randomizados que compararam os desfechos clínicos em diferentes abordagens cirúrgicas para histerectomia.

Ao menos dois revisores selecionaram os estudos de maneira independente, avaliaram os riscos de viés e extraíram os dados. Os desfechos primários foram: retorno às atividades normais, satisfação, qualidade de vida, lesão visceral intraoperatória e complicações maiores tardias (por exemplo: fístulas, dor pélvica e abdominal, disfunção urinária, disfunção intestinal, condição do assoalho pélvico e disfunção sexual).

Foram incluídos 47 estudos com 5102 mulheres. As evidências da maioria das comparações eram de qualidade baixa ou moderada. As principais limitações foram a falta de detalhes nos relatórios das publicações e imprecisão.

Histerectomia vaginal versus histerectomia abdmonial (9 ensaios,762 mulheres)

O retorno às atividades normais foi mais curto no grupo de histerectomia vaginal (diferença média (DM) –9.5 dias, 95% de intervalo de confiança (IC) -12.6 a -6.4, três estudos, 176 mulheres, I2 = 75%, evidência de qualidade moderada). Não houve evidência de diferença entre os grupos para outros desfechos primários.

Histerectomia laparoscópica (HL) versus HA (25 estudos, 2983 mulheres)

O retorno às atividades normais foi mais curto com a histerectomia laparoscópica (DM -13.6 dias, 95% IC -15.4 a -11.8; seis ensaios, 520 mulheres, I2 = 71%, evidência de baixa qualidade); porém houve mais lesões do trato urinário no grupo da histerectomia laparoscópica (odds ratio, OR, 2.4; 95% IC 1.2 a 4.8; 13 ensaios, 2140 mulheres, I2 = 0%, evidência de baixa qualidade). Não houve evidência de diferença entre os grupos para outros desfechos primários.

HL versus HV (16 ensaios, 1440 mulheres)

Não houve evidência de diferenças entre os grupos para qualquer desfecho primário.

Histerectomia robótica (HR) versus HL (2 ensaios, 152 mulheres)

Não houve evidência de diferenças entre os grupos para qualquer desfecho primário. Nenhum dos dois estudos avaliou as taxas de satisfação ou qualidade de vida.

Em geral, o número de eventos adversos foi baixo nos estudos incluídos.

Entre as mulheres submetidas à histerectomia por doença benigna, HV aparenta ser superior à HL e HA, e está associada com retorno mais rápido às atividades normais. Quando tecnicamente possível, HV deve ser realizada em preferência à HA devido à recuperação mais rápida e menor número de episódios febris pós-operatório. Onde a HV não é possível, HL apresenta algumas vantagens sobre HA (incluindo recuperação mais rápida e menor número de episódios febris e ferida ou infecção da parede abdominal), mas estes são compensados pelo tempo de operação mais longo. Não foram encontradas vantagens da HL sobre a HV; HL teve um tempo de operação maior, e a histerectomia laparoscópica total (HLT) teve mais lesões do trato urinário. Das três subcategorias de HL, há mais dados de ensaios clínicos para histerectomia vaginal assistida por laparoscopia e HL do que para HLT. Histerectomia laparoscópica de acesso único e HR devem ser abandonadas ou futuramente avaliadas, já que há uma lacuna de evidências sobre quaisquer benefícios sobre a HL convencional. Em geral, as evidência desta revisão devem ser interpretadas com cautela, dado que as taxas de eventos adversos são baixas, resultando em baixo poder para estas comparações. A abordagem cirúrgica para histerectomia deve ser discutida e decidida à luz dos benefícios e danos relativos. Estes benefícios e prejuízos parecem depender da habilidade cirúrgica e isto pode influenciar a decisão. Em conclusão, quando a HV não é possível, HL pode evitar a necessidade de HA, mas HL está associada com mais lesões do trato urinário. Não há evidências de que HR é benéfica para esta população. Preferencialmente, a abordagem cirúrgica de histerectomia deve ser decidida pela mulher a partir da discussão com seu cirurgião.

Este resumo RHL deve ser citado como: WHO Reproductive Health Library. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease: RHL summary (last revised: 13 April 2016 ). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization.