Inserção de dispositivo intrauterino no pós-parto imediato para contracepção

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Inserção de dispositivo intrauterino no pós-parto imediato para contracepção

Resultados principais

Esta revisão atualizada teve como objetivo comparar a inserção imediata (dentro de 10 minutos após dequitação placentária) de dispositivo intrauterino (DIU) com inserção posterior.

Quando comparado com inserção precoce (entre 10 minutos e 48 horas de pós-parto), a inserção imediata resultou em:

  • Nenhuma diferença nas taxas de expulsão aos seis meses
  • Nenhuma diferença nas taxas de uso do DIU aos seis meses
  • Dados insuficientes para comentar sobre taxas de efeitos adversos.

Quando comparado à inserção padrão entre 4 e 12 semanas de pós-parto, a inserção imediata resultou em:

  • Nenhuma diferença na colocação geral do DIU, embora um ensaio tenha mostrado taxas superiores de inserção no grupo de inserção imediata.
  • Um aumento na taxa de expulsão aos seis meses
  • Um aumento na taxa de uso do DIU aos seis meses
  • As complicações foram poucas e similares nos dois grupos. Não foi relatado nenhum caso de perfuração ou doença inflamatória pélvica.

Não houve diferenças significativas em relação ao tipo de parto, tipo de dispositivo ou técnica de inserção.

Evidências incluídas nesta revisão

A revisão incluiu 15 ensaios clínicos randomizados (ECRs) (8243 mulheres) comparando inserção imediata de DIU dentro de 10 minutos após dequitação placentária com inserção em períodos posteriores. Sete ensaios recentes (884 mulheres) foram adicionados à esta versão atualizada, comparando diferentes tempo de inserção de DIU no pós-parto. Três destes ensaios usaram DIU liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) e um usou DIU CuT380A. Três ensaios inseriram DIU somente após partos vaginais, dois apenas após cesáreas, e dois após qualquer via de nascimento.

Avaliação de qualidade

Houve um risco de viés moderado dentre os estudos incluídos, com uso de ocultação limitado, perda de seguimento moderada ou alta e procedimentos de randomização incertos em alguns dos estudos. As evidências foram classificadas como moderada pelo critério GRADE para os desfechos primários.

Implicações clínicas

As evidências são limitadas para guiar a prática clínica. A inserção imediata pode aumentar as taxas de inserção de DIU, no entanto, taxas de expulsão são maiores. Isto requer seguimento clínico para assegurar efetividade contraceptiva contínua para qualquer mulher submetida à inserção imediata.

Pesquisas futuras

São necessários estudos com poder adequado para a avaliação deste tópico. Adicionalmente, a pesquisa deve explorar as diferenças entre inserção imediata seguida de parto vaginal em comparação com cesárea, seguimento de longo prazo e efeitos adversos.


Revisão Cochrane

Citação: Lopez LM, Bernholc A, Hubacher D, Stuart G, Van Vliet HAAM. Immediate postpartum insertion of intrauterine device for contraception. Cochrane Database of Systematic Review 2015, Issue 6. Art. No.: CD003036. DOI: 10.1002/14651858.CD003036.pub3.

Resumo

Mulheres que queiram começar a usar contracepção intrauterina (CIU) durante o período pós-parto podem ser beneficiadas pela inserção imediata da CI após o parto. Inserção pós-placentária reduz consideravelmente o risco de gravidez subsequente e elimina a necessidade do retorno ao centro de saúde para dar início à contracepção. Sem a opção da inserção imediata, muitas mulheres podem nunca retornar ao serviço de saúde ou adotar métodos contraceptivos menos efetivos.

Nosso objetivo é examinar os desfechos de CIU de inserção imediata após a dequitação placentária (dentro de 10 minutos), especialmente quando comparados com inserção em outros períodos do pós-parto. Estavam em foco a inserção de CIU de sucesso, expulsão subsequente, e método usado.

Foram pesquisados os ensaios até 01 de abril de 2015. As fontes de pesquisa incluem PubMed (MEDLINE), a central de registros de ensaios clínicos Cochrane (CENTRAL), POPLINE, Web of Science, EMBASE, LILACS, ClinicalTrials.gov, e ICTRP. Para a revisão original, os autores fizeram contato com pesquisadores para identificar outros ensaios.

Foram buscados ensaios clínicos randomizados (ECRs) com ao menos um braço de tratamento que envolvesse inserção imediata de CIU (por exemplo, dentro de 10 minutos após dequitação placentária). Braços comparativos poderiam ter incluído inserção precoce durante o pós-parto (a partir de 10 minutos após dequitação placentária até a alta hospitalar) ou inserção padrão (durante uma consulta de pós-parto). Os ensaios também poderiam ter comparado diferentes métodos de CIU ou técnicas de inserção. Os partos poderiam ter sido via vaginal ou cesárea. Os desfechos primários eram colocação (inserção), expulsão subsequente, e método de avaliação usado pelo estudo.

Para desfechos dicotômicos, foi usado a razão de chances (odds ratio, OR) de Mantel-Haenszel com 95% de intervalo de confiança (IC). Estudos anteriores reportaram resultados primeiramente como taxas de tabelas de vida. Os ensaios foram agregados em uma metanálise se eles tivessem intervenções e medidas de desfecho similares. Uma análise de sensibilidade incluiu estudos com qualidade de evidência moderada ou alta e dados de desfecho suficientes.

Foram incluídos 15 ensaios. Sete estudos com relatório entre 2010 a 2014 foram adicionados aos oito ensaios da revisão original de 2001. Os ensaios mais novos compararam inserção imediata após dequitação placentária versus inserção precoce (entre 10 minutos e 48 horas) ou inserção padrão (durante consulta de pós-parto). Dos quatro estudos com relatórios completos, três eram ensaios pequenos. Os outros três estudos tinham resumos de conferências. Os oito ensaios anteriores examinaram inserção imediata de diferentes dispositivos ou técnicas de inserção. A maioria dos estudos foi publicada na década de 1980, alguns com relatórios limitados.

A análise de sensibilidade incluiu ensaios com dados de desfecho suficientes e evidências de qualidade moderada ou alta. Quatro dos ensaios mais recentes comparando tempos de inserção atenderam aos critérios de inclusão. Dois estudos usaram o dispositivo intrauterino (DIU) liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) após parto vaginal. Os outros dois ensaios inseriram o CIU após cesárea; um utilizou DIU CuT380 e o outro utilizou DIU-LNG.

Um ensaio piloto comparou inserção imediata versus inserção precoce ou padrão. Em grupos comparando inserção imediara com precoce (N=30), todas as mulheres tiveram DIU-LNG inseridos. Aos seis meses, os grupos tiveram a mesma taxa de expulsão e não tiveram diferença significativa quanto ao uso de CIU.

Para a inserção imediata versus padrão, foi conduzida uma metanálise de quatro ensaios. Taxas de inserção não teve diferença significativa entre os braços dos estudos. No entanto, o ensaio da Uganda mostrou que a inserção foi mais provável para o grupo imediato, embora a estimativa tenha sido imprecisa. Na metanálise, expulsão aos seis foi mais provável para o grupo imediato, mas tivesse amplo intervalo de confiança (OR 4.89, 95% IC 1.47 a 16.32; 210 participantes, 4 estudos). Uso de CIU aos seis meses foi mais provável com inserção imediara do que com inserção padrão (OR 2.04, 95% IC 1.01 a 4.09; 243 participantes, 4 estudos). Os braços do estudo não tiveram diferença no uso aos 3 ou 12 meses, individualmente nos ensaios pequenos.

Ensaios recentes compararam diferentes tempos de inserção após parto vaginal ou cesárea. As evidências ficaram limitadas porque os estudos com relatórios completos geralmente tinham tamanho de amostra pequeno. Em geral, a qualidade das evidências foi moderada; resumos e estudos mais antigos apresentaram relatórios limitado. Ensaios em andamento acrescentarão evidências, embora alguns sejam pequenos. São necessários ensaios com poder adequado para estimar taxas de expulsão e efeitos colaterais.

Os benefícios da efetividade da contracepção imediata após o parto podem compensar a desvantagem do risco de expulsão aumentado. Consultas de pré-natal frequentes durante o terceiro trimestre criam a oportunidade de discutir métodos contraceptivos efetivos e o tempo desejado para iniciação. O seguimento clínico pode ajudar a detectar precocemente a expulsão, assim como pode educar as mulheres sobre os sinais e sintomas de expulsão.

Este resumo RHL deve ser citado como: WHO Reproductive Health Library: Immediate postpartum insertion of intrauterine device for contraception: RHL summary (last revised 4 May 2016). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization.