Le nonoxynol-9 dans la prévention de la contamination vaginale d'une IST d'une femme par un homme

Le nonoxynol-9 dans la prévention de la contamination vaginale d'une IST d'une femme par un homme

Le nonoxynol-9 ne protège pas des infections sexuellement transmissibles et certaines preuves montrent qu'il pourrait s'avérer dangereux en augmentant l'incidence des ulcérations génitales. Aussi, ce produit ne peut pas être recommandé dans la prévention des IST.

Commentaire de la BSG par Siegfried N

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

L'analyse a apporté des preuves solides établissant que l'utilisation du nonoxynol-9, un microbicide vaginal, ne protège pas les femmes contre les infections sexuellement transmissibles (IST). Les dix essais comparatifs randomisés inclus dans l’analyse ont indiqué des résultats pour la gonoccocie, l’infection cervicale, la trichomonase, la vaginose bactérienne, l’infection à Chlamydia et la candidose, même si tous les essais n’ont pas évalué chacun de ces résultats. L’utilisation du nonoxynol-9 n’a réduit significativement le risque d’aucune de ces infections. L’analyse indique que les lésions génitales comme les ulcérations ont significativement plus de risques de survenir chez les femmes utilisant du nonoxynol-9, mais ce résultat (risque relatif (RR) = 1,17 [intervalle de confiance à 95 % (IC95) : 1,02 -1,35]) est significatif de façon seulement marginale.

Les auteurs ont mené une recherche extensive portant sur une grande variété de bases de données appropriées. Ils ont tenté d’inclure à la fois des études publiées et non publiées en effectuant des recherches dans les bases de données de conférences et en contactant des chercheurs et des bailleurs de fonds travaillant dans ce domaine. Le compte rendu des résultats de la recherche pourrait être amélioré en indiquant le nombre de résumés récupérés et le degré de chevauchement entre les bases de données.

Les données ont été extraites par un auteur de l'analyse et vérifiées par un autre. Aucune méthode d'arbitrage n'a été signalée ; on suppose donc que toutes les différences ont été résolues par une discussion.

Une méta-analyse a été réalisée lorsque les essais portaient sur des essais identiques. L’analyse précise qu’un modèle à effets fixes a été utilisé car le test d’hétérogénéité n’a pas atteint de signification statistique. Néanmoins, les tests d'hétérogénéité pour la méta-analyse sur la gonoccocie, l'infection cervicale et la candidose sont significatifs au niveau p < 0,05. Seul le risque relatif de gonoccocie est signalé en fonction d'un modèle à effets randomisés, même si cela ne figure pas explicitement dans l'analyse.

Les données sont présentées de façon complète dans le texte, dans le tableau d’études incluses et dans les tableaux de comparaisons.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

Les IST guérissables représentent un lourd fardeau de maladies dans le monde, leur incidence annuelle étant estimée à 340 millions de cas (1). La plupart des cas surviennent dans les pays en voie de développement des régions d’Asie du Sud et du Sud-Est, d’Afrique subsaharienne et d’Amérique latine et des Caraïbes. Les taux les plus élevés de nouveaux cas pour 1 000 personnes sont répertoriés en Afrique subsaharienne. En Afrique du Sud, on estime à 11 millions le nombre de nouveaux cas d’IST apparaissant chaque année (2).

Malgré la disponibilité de traitements efficaces, les IST bactériennes constituent toujours un défi majeur de santé publique. La stigmatisation sociale associée aux IST pourrait dissuader de nombreuses personnes présentant des symptômes de recourir à un traitement. Des complications peuvent survenir aussi bien en cas d'infections symptomatiques qu'asymptomatiques et, à l'exception du VIH, les IST ne viennent qu'en deuxième position après les facteurs maternels en ce qui concerne les causes de maladie, de décès et de perte de santé chez les femmes en âge de procréer. Les IST agissent également comme co-facteurs de la transmission sexuelle du VIH (1). On estime à 42 millions le nombre de personnes porteuses du VIH/SIDA dans le monde, la majeure partie de ces infections survenant en Afrique subsaharienne (3). Le contrôle des IST constitue de ce fait une composante importante des programmes de prévention du VIH et doit être reconnu comme tel.

2.2. Applicabilité des résultats

Six des essais inclus ont été menés auprès de femmes travaillant dans le commerce sexuel dans des régions comptant une prévalence élevée d'IST et de ce fait exposées à un risque accru de contamination par ces infections. Néanmoins, il n’y a aucune raison apparente pour que les résultats de ces essais ne s’appliquent pas aux femmes qui ont des rapports sexuels moins fréquents.

L'auteur de l'analyse souligne le fait qu'il ne serait pas judicieux de généraliser ces résultats (cela fait sans doute référence au risque accru de lésions génitales observé en cas d'utilisation du nonoxynol-9, bien que cela ne soit pas expressément indiqué) aux femmes exposées à un risque plus faible qui utilisent le nonoxynol-9 de façon occasionnelle en tant que spermicide à des fins de contraception, plutôt que de protection contre les IST. Étant donné que l’effet nocif du nonoxynol-9 est marginalement significatif, cela semble être une hypothèse raisonnable.

Quasiment tous les essais ont été menés dans des pays en voie de développement, ce qui accroît le poids de l’applicabilité de ces résultats aux milieux défavorisés.

2.3 Mise en œuvre de l'intervention

En octobre 2001, l’Organisation mondiale de la Santé a publié un rapport (4) indiquant que le nonoxynol-9 ne protège pas contre les IST. Les preuves actuelles sont en faveur de cette affirmation. En Afrique du Sud, il n’est pas inclus en tant que stratégie dans les programmes ou les politiques nationales en matière de prévention des IST et n’a pas été encouragé à grande échelle comme une intervention efficace.

Si l’efficacité des microbicides plus récents était prouvée dans les futurs essais prévus, leur mise en œuvre devra inclure des études de faisabilité sur l’acceptabilité parmi les femmes en matière de disponibilité, de facilité d’utilisation, de coût et d’impact sur la fonction et le plaisir sexuels.

3. RECHERCHE

Malgré les résultats montrant que le nonoxynol-9 n'est pas efficace, les recherches originales portant sur d'autres microbicides dans des milieux défavorisés resteront un axe de recherche important en matière de contrôle des IST et de prévention du VIH. Étant donné que l’utilisation d’un microbicide peut offrir aux femmes un choix et un meilleur contrôle sur le risque d’IST auquel elles sont exposées, des évaluations portant sur d’autres microbicides sont justifiées. Dans la mesure où le contrôle des IST fait partie intégrante de la prévention du VIH/SIDA, l’évaluation des microbicides fait également partie de la recherche en matière de prévention du VIH. Si l’efficacité des nouveaux microbicides est prouvée, il sera essentiel de mener des études de faisabilité non seulement parmi les femmes travaillant dans le commerce sexuel mais également auprès des autres femmes sexuellement actives.

En Afrique du Sud, l'Unité de recherche sur la prévention du VIH du Conseil de recherche médicale (Medical Research Council) en partenariat avec les Instituts nationaux de santé (National Institutes of Health, États-Unis) mène actuellement des études de faisabilité sur l'utilisation de microbicides chez les travailleuses du sexe et leurs partenaires et clients masculins réguliers (5). Trois essais comparatifs randomisés visant à évaluer l’acceptabilité des microbicides plus récents, du sulfate de dextrine (un gel vaginal) et du PRO2000 (un polymère sulfaté conçu pour bloquer la fixation du VIH sur les cellules humaines) sont prévus. Une étude supplémentaire en partenariat avec le Population Council étudie l’acceptabilité du gel vaginal, Carraguarda, chez les hommes et les femmes infectés par le VIH. Le Carraguarda s’épaissit une fois placé dans le vagin et inhibe la pénétration virale ; il a également des propriétés anti-microbiennes.

Sources de soutien : Centre Cochrane sud-africain, Conseil de Recherche médicale (Medical Research Council)

Remerciements : au Professeur Jimmy Volmink pour ses commentaires sur l'avant-projet et à Joy Oliver pour son assistance administrative.

Références

  • World Health Organization, Department of Communicable Disase Surveillance and Response. Global prevalence and incidence of selected curable sexually transmitted infections overview and estimates. Organisation Mondiale de la Santé;Genève, 2001.
  • Sonko R, McCoy D, Gosa E, Hamelmann C, Chabikuli N, Moys A, Ramkissoon A, Hlazo J. Chapter 14: Sexually transmitted infections. In: South African Health Review edited by Health Systems Trust;Durban, 2000.
  • Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) and World Health Organization (WHO). AIDS Epidemic Update 2002 UNAIDS, Geneva;December 2002.
  • World Health Organization (WHO). WHO/Contraceptive Research and Development (CONRAD), technical consultation on nonoxynol-9: summary report. World Health Organization Geneva;October 2001.
  • Medical Research Council of South Africa. HIV prevention research unit. http://www.mrc.ac.za/hiv/projects.htm. Current projects web site.;Accessed on 15 January 2004.

Ce document doit être cité comme suit : Siegfried N. Le nonoxynol-9 dans la prévention de la contamination vaginale d'une IST d'une femme par un homme : Commentaire de la BSG (dernière révision : 25 septembre 2003). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.