Perfusion de bicarbonate de sodium au cours de la réanimation du nouveau-né à la naissance

Perfusion de bicarbonate de sodium au cours de la réanimation du nouveau-né à la naissance

Les preuves issues des essais comparatifs randomisés en faveur ou contre l'utilisation de bicarbonate de sodium au cours de la réanimation du nouveau-né à la naissance sont insuffisantes. Par ailleurs, les sciences fondamentales et les études observationnelles ne soutiennent pas le recours à ce composé au cours de la réanimation.

Commentaire de la BSG par Ho JJ

1. INTRODUCTION

Dans les pays en voie de développement, l'asphyxie périnatale est une cause majeure de mortalité périnatale. Selon l'Organisation mondiale de la Santé, il y a eu, en 2004, 133 millions de naissances vivantes et 3,7 millions de décès néonatals dont 98% surviennent dans les pays en voie de développement (1). Environ 23% de ces décès sont imputables à une asphyxie périnatale (2). On estime à environ 3% le nombre de naissances vivantes dans les pays en voie de développement pour lesquelles une réanimation néonatale est nécessaire (3), mais, dans certains de ces pays, les mesures de réanimation mises en oeuvre peuvent s'avérer inadaptées et ce, même dans les grands hôpitaux (4).

Les nouveau-nés qui ne commencent pas à respirer spontanément présentent une concentration sanguine d'acide élevée. La perfusion par voie intraveineuse de bicarbonate de sodium a été introduite il y a une trentaine d'années avec pour objectif de corriger l'acidose métabolique. La perfusion de bicarbonate de sodium associée à la réanimation est depuis devenue le traitement de routine pour initier la respiration chez les nouveau-nés sans respiration spontanée. L'utilisation du bicarbonate de sodium est entrée dans la pratique néonatale après qu'Usher a publié un rapport relatant une expérience dans laquelle il comparait ce composé à des témoins historiques. Il a signalé une baisse de la mortalité chez les nouveau-nés recevant une perfusion de bicarbonate et de glucose de 65 ml/kg de poids corporel par jour par rapport à l'absence de perfusion (5). Les données originales en faveur de l'efficacité du bicarbonate de sodium au cours de la réanimation néonatale provenaient d'études menées chez l'animal (6, 7). L'idée principale était que l'acidose réduit la contractilité cardiaque et, par conséquent, la pression sanguine. Son utilisation a néanmoins été controversée car, lorsqu'il est administré, ce composé est converti en dioxyde de carbone qui est lui-même un autre acide. Le dioxyde de carbone est excrété par les poumons. Sans une ventilation appropriée, l'administration de bicarbonate de sodium à un nouveau-né se traduirait donc par une accumulation de dioxyde de carbone, aggravant ainsi l'acidose. L'excès de dioxyde de carbone produit par une perfusion de bicarbonate de sodium diffuse facilement entre les espaces intra- et extracellulaires afin de maintenir l'équilibre mais la diffusion du bicarbonate est retardée, entraînant une acidose intracellulaire et une alcalose extracellulaire (8). Il existe aujourd'hui un certain nombre d'études observationnelles et d'études d'intervention non comparatives menées chez l'homme et la plupart d'entre elles n'ont pas réussi à montrer un effet bénéfique de cette procédure (9). Une ligne directrice récente suggère qu'elle n'est que rarement nécessaire (10). Cette analyse documentaire avait pour principal objectif de déterminer si la perfusion de bicarbonate de sodium comparée à un placebo ou à l'absence de traitement était associée à une baisse de la mortalité des nouveau-nés réanimés à la naissance en salle d'accouchement. Les objectifs secondaires consistaient à déterminer si le bicarbonate de sodium permettait de réduire la morbidité à court et à long terme (notamment les troubles neurologiques), d'une part, et s'il était plus efficace que d'autres agents alcalinisants, d'autre part.

2. MÉTHODES DE L'ANALYSE

Les auteurs ont inclus les études randomisées et quasi-randomisées portant sur des nouveau-nés (nés à terme et prématurés) réanimés en salle d'accouchement. L'intervention consistait à comparer le bicarbonate de sodium à un placebo, à l'absence de traitement ou à d'autres agents alcalinisants tels que le trishydroxyméthylaminométhane (THAM). Le résultat principal était la mortalité en salle d'accouchement et les résultats secondaires incluaient la mortalité à l'hôpital, le développement neurologique à long terme, les résultats neurologiques à la sortie de l'hôpital, l'hémorragie intraventriculaire et la leucomalacie périventriculaire, les convulsions néonatales et les autres signes d'encéphalopathie hypoxique-ischémique ainsi que l'entérocolite nécrosante.

Les auteurs ont mené une recherche extensive et inclusive dans de nombreuses sources afin d'identifier les études, indépendamment de la langue. Leur dernière recherche date de septembre 2005. Deux auteurs ont sélectionné les études à inclure et évalué la qualité indépendamment. La répartition en aveugle, la technique en aveugle utilisée pour l'intervention, l'évaluation des résultats et l'exhaustivité du suivi ont été évalués pour toutes les études identifiées.

3. RÉSULTATS DE L'ANALYSE

Les auteurs ont identifié trois études issues de quatre publications. Deux études ont été exclues car l'intervention n'avait pas été mise en oeuvre lors de la réanimation. L'étude restante, qui figurait dans deux publications différentes, a été incluse. Elle portait sur 55 nouveau-nés, nés à terme ou prématurés, qui nécessitaient une ventilation à pression positive cinq minutes après la naissance, répartis en deux groupes: un groupe recevant du bicarbonate de sodium et l'autre recevant un volume similaire de dextrose à 5%. Aucune différence pour l'ensemble des nouveau-nés ni pour les sous-groupes de nouveau-nés nés à terme et prématurés n'a été observée pour aucun des six résultats signalés: la mortalité (le décès en salle de travail n'était pas indiqué dans cette étude), l'examen neurologique anormal, le résultat combiné de l'examen neurologique anormal ou du décès avant la sortie de l'hôpital, les convulsions, l'encéphalopathie et l'hémorragie intraventriculaire.

4. DISCUSSION

4.1 Applicabilité des résultats

Dans l'ensemble, les preuves issues des essais comparatifs randomisés en faveur ou contre l'utilisation de bicarbonate de sodium sont insuffisantes. La petite étude incluse dans cette analyse documentaire n'a fourni aucune preuve permettant d'encourager son utilisation. Étant donné qu'elle avait été menée en Inde, un pays à moyens revenus, les résultats sont généralisables aux autres pays à faibles et moyens revenus.

De manière générale, une intervention qui n'est soutenue par aucune preuve est difficile à justifier. C'est le cas du bicarbonate de sodium. Si l'on venait à mettre au jour des preuves en faveur de son utilisation, cette conclusion devrait alors être modifiée. Le bicarbonate de sodium est peu onéreux mais génèrerait néanmoins des coû;ts supplémentaires, notamment pour l'achat de cathéters veineux ombilicaux. Toutefois, en raison du manque de preuves, ces coû;ts supplémentaires, aussi faibles soient-ils, ne sont pas justifiables.

4.2 Mise en oeuvre de l'intervention

Les pratiques en matière de réanimation se concentrent principalement sur la prise en charge des voies aériennes et notamment sur l'expansion des poumons et l'application d'une ventilation à pression positive si nécessaire. Certaines lignes directrices recommandent l'utilisation de bicarbonate de sodium mais uniquement après stabilisation, si une acidose métabolique significative persiste malgré une respiration spontanée ou une assistance ventilatoire adéquates (10, 11, 12). Pour ce faire, des infrastructures permettant d'analyser les gaz du sang sont nécessaires et, dans bon nombre de pays en voie de développement, ces infrastructures sont limitées. Dans ces conditions, la décision d'utiliser du bicarbonate de sodium après la réanimation devrait être prise de façon empirique, en fonction de l'état du nouveau-né une fois stabilisé. Une respiration ou une assistance ventilatoire adéquates devraient être en place et d'autres interventions pertinentes telles que l'administration d'adrénaline et de liquide en bolus devraient être menées. L'allongement du temps de remplissage capillaire et l'hypotension artérielle malgré une ventilation appropriée pourraient constituer des indicateurs cliniques utiles.

4.3 Implications pour la recherche

Il conviendrait de mener des recherches sur l'utilisation du bicarbonate de sodium après stabilisation et initiation de la ventilation dans les milieux ne disposant d'aucune infrastructure permettant de mesurer les gaz du sang, sous la forme d'études visant à évaluer l'importance de certaines caractéristiques cliniques présentes en cas d'acidose métabolique par exemple.

Les sciences fondamentales et les études observationnelles ne soutiennent pas l'utilisation du bicarbonate de sodium au cours de la réanimation. Par conséquent, bien que les preuves fournies par cette analyse soient insuffisantes pour formuler une conclusion, mener de nouvelles études est difficile à justifier. Si d'autres essais comparatifs randomisés devaient être réalisés, ils devraient avoir lieu dans des pays où le bicarbonate de sodium est utilisé en continu et où les chercheurs pensent que ces essais seraient justifiés. Ils devraient en outre inclure comme résultat le développement neurologique au cours de l'enfance.

Sources de soutien: Faculté de médecine de Penang, hôpital Pulau Pinang, Malaisie.

Remerciements: au Dr. ML Tan de la Faculté de médecine de Penang, Penang, Malaisie, pour ses commentaires utiles lors de la rédaction de ce manuscrit.

Références

  • Ahman E, Zupan J. Neonatal and perinatal mortality: country, regional and global estimates 2004. Geneva: World Health Organization; 2007.
  • Lancet Neonatal Survival Steering Team. 4 million neonatal deaths: when? where? why? The Lancet 2005;365:891-900.
  • The World Health Report 1995. Geneva: World Health Organization; 1997, p. 21.
  • Kinoti SN. Asphyxia of the newborn in East, Central and Southern Africa. East African Medical Journal, 1993, 70:422-433.
  • Usher R. Reduction of mortality from respiratory distress syndrome of prematurity with early administration of intravenous glucose and sodium bicarbonate. Pediatrics 1963;32:966-975.
  • Dawes GS, Jacobson HN, Mott JC, Shelley HJ, Stafford A. The treatment of asphyxiated, mature foetal lambs and rhesus monkeys with intravenous glucose and sodium carbonate. Journal of Physiology. 1963;169:167-184.
  • Adamsons K. Behrman R, Dawes GS, Dawkins MJR, James LS, Ross BB. The treatment of acidosis with alkali and glucose during asphyxia in foetal rhesus monkeys. Journal of Physiology 1963;169:679-689.
  • Ostrea EMJr, Odell GB. The influence of bicarbonate administration on blood pH in a 'closed system': clinical implications. Journal of Pediatrics 1972;80:671-680.
  • Aschner JL, Poland RL. Sodium bicarbonate: basically useless therapy. Pediatrics 2008;122:831-835.
  • International Liaison Committee on Resuscitation. Part 7. Neonatal Resuscitation. Resuscitation 2005;67:293-303.
  • Basic newborn resuscitation: a practical guide. Geneva: World Health Organization; 1999.
  • American Heart Association, American Academy of Pediatrics. 2005 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care of pediatric and neonatal patients. Pediatrics 2006;117:e1-10.

Ce document doit être cité comme suit: Ho JJ. Perfusion de bicarbonate de sodium au cours de la réanimation du nouveau-né à la naissance: Commentaire de la BSG (dernière mise à jour: 1er février 2010). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.