Médecins ou personnel de niveau intermédiaire pour l'avortement

Nurses working in a hospital ward.
WHO/PAHO

Médecins ou personnel de niveau intermédiaire pour l'avortement

Résumé de la BSG

Principaux résultats

L'analyse documentaire visait à comparer la sécurité et/ou l'efficacité de la pratique par tout type de personnel de niveau intermédiaire ou par des médecins des procédures d'avortement au cours du premier trimestre, tous types confondus.

Les principaux résultats suivants ont été observés:

  • En ce qui concerne l'avortement médicamenteux au cours du premier trimestre pris en charge par des agents de santé intermédiaires (sages-femmes, personnel infirmier ou autre personnel non médical), aucune différence n'a été observée en termes de risque d'échec par rapport à une prise en charge par des médecins.
  • Aucune différence n'a été relevée en ce qui concerne l'ensemble des risques de complications pour l'avortement chirurgical pratiqué par un agent de niveau intermédiaire au cours du premier trimestre. Le risque d'échec de l'avortement (avortement incomplet ou poursuite de la grossesse) pourrait être plus élevé; toutefois le risque absolu était faible et ce résultat se fondait sur un petit nombre d'études observationnelles.
  • Les résultats de l'analyse documentaire s'appliquent aux avortements médicamenteux jusqu'à la neuvième semaine et aux avortements chirurgicaux jusqu'à la quatorzième semaine.

Données factuelles incluses dans cette analyse documentaire

Huit études ont été incluses; cinq étaient des études de cohorte prospectives et trois étaient des essais comparatifs randomisés (ECR). Cinq de ces huit études ont évalué la sécurité et l'efficacité de l'avortement chirurgical et les trois autres celle de l'avortement médicamenteux.

Ces huit études ont porté sur un total de 22 018 femmes, parmi lesquelles 11 091 ont eu un avortement pratiqué par des agents de niveau intermédiaire et 10 927 par des médecins.

Évaluation de la qualité

La qualité des essais inclus a été évaluée suivant la méthode GRADE et a été jugée de faible à très faible. Le risque de biais était faible dans les trois ECR, incertain dans quatre études observationnelles et élevé dans la cinquième étude observationnelle.

Implications cliniques

Les données incluses dans cette analyse documentaire appuient le recours au personnel de niveau intermédiaire pour la prise en charge de l'avortement médicamenteux au cours du premier trimestre (jusqu'à la neuvième semaine).

Recherches supplémentaires

Bien que les données observationnelles suggèrent que le taux d'échec de l'avortement chirurgical pratiqué par des agents de niveau intermédiaire pourrait être plus élevé, des essais comparatifs supplémentaires fournissant des données plus solides sont nécessaires.


Analyse documentaire Cochrane

Citation: Barnard S, Kim C, Park MH, Ngo TD. Doctors or mid-level providers f or abortion. Cochrane Database of Systematic Review 2015, Issue 7. Art. No.: CD011242. DOI: 10.1002/14651858.CD011242.pub2.

Abstract

Résumé

Contexte

L'Organisation mondiale de la Santé recommande que l'avortement puisse être pris en charge au niveau de base du système de santé. Il est proposé de former des agents de santé de niveau intermédiaire, comme les sages-femmes, le personnel infirmier ou d'autres personnels non médicaux pour prendre en charge l'avortement par aspiration et l'avortement médicamenteux au cours du premier trimestre et favoriser ainsi l'accès des femmes à des procédures d'avortement sécurisées.

Objectifs

Évaluer la sécurité et l'efficacité des procédures d'avortement réalisées par des agents de niveau intermédiaire par rapport à celles réalisées par des médecins.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans les bases de données CENTRAL Issue 7, MEDLINE et POPLINE pour sélectionner des études comparant les services d'avortement pratiqués par des médecins et par des agents de santé de niveau intermédiaire. Nous avons également pris en considération les études publiées dans toutes les langues depuis janvier 1980 jusqu'au 15 août 2014.

Critères de sélection

Étaient admissibles pour inclusion dans cette analyse documentaire les essais comparatifs randomisés (ECR) (par grappes et non par grappes), les études de cohorte prospectives ou les études observationnelles qui comparaient la sécurité ou l'efficacité (ou les deux) de la pratique par tout type de personnel de niveau intermédiaire ou par des médecins des procédures d'avortement au cours du premier trimestre, tous types confondus.

Collecte et analyse des données

Deux auteurs de l'analyse ont, de manière indépendante, examiné les résumés pour leur inclusion et procédé à une double extraction des données des études incluses à l'aide d'un formulaire préconçu. Nous avons réalisé une méta-analyse des résultats pour les critères de jugement primaires en utilisant aussi bien le modèle à effets fixes que le modèle à effets randomisés afin de calculer les risques relatifs combinés (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95%. Nous avons réalisé des analyses séparées par type d'étude (ECR ou cohorte) et type de procédure d'avortement (médicamenteux ou chirurgical).

Principaux résultats

Huit études portant sur 22 018 participantes remplissaient nos critères d'admissibilité. Cinq études (n= 18 962) ont évalué la sécurité et l'efficacité des procédures d'avortement chirurgical réalisées par des agents de niveau intermédiaire par rapport à celles réalisées par des médecins. Trois études (n= 3056) ont évalué la sécurité et l'efficacité des procédures d'avortement médicamenteux. Les études sur l'avortement chirurgical (un ECR et quatre études de cohorte) ont été menées aux États-Unis, en Inde, en Afrique du Sud et au Viet Nam. Les études sur l'avortement médicamenteux (deux ECR et une étude de cohorte) ont été menées en Inde, en Suède et au Népal. Les études ont inclus des femmes enceintes jusqu'à 14 semaines de grossesse en cas d'avortement chirurgical et jusqu'à 9 semaines de grossesse en cas d'avortement médicamenteux.

Le risque de biais de sélection était faible dans les trois ECR, incertain dans quatre études observationnelles et élevé dans la cinquième étude observationnelle. Le risque de biais d'assignation secrète a été jugé faible dans les trois ECR et élevé dans les cinq études observationnelles. Bien qu'aucune des huit études n'ait procédé à la mise en aveugle des participants en ce qui concerne le type d'agent, nous avons considéré que le risque de biais de performance était faible étant donnée la nature de l'intervention. Le biais de détection a été jugé élevé dans les huit études compte tenu qu'aucune d'entre elles n'a procédé à la mise en aveugle de l'évaluation des critères de jugement. Le biais d'attrition a été jugé faible dans sept études et élevé dans la huitième, avec un taux d'attrition supérieur à 20%. Nous avons considéré que six études présentaient un risque incertain en ce qui concerne la mention des résultats en raison de l'absence de publication de leurs protocoles. Les protocoles des deux autres études étaient disponibles. Ce sont là pratiquement les seules sources de biais que nous avons indentifiées.

D'après une analyse de trois études de cohorte, le risque d'échec de l'avortement chirurgical était significativement plus élevé lorsqu'il était pratiqué par des agents de niveau intermédiaire que lorsqu'il était pratiqué par des médecins [RR= 2,25 (IC95: de 1,38 à 3,68)]; toutefois, la qualité des preuves pour ce critère de jugement a été jugée très faible. Aucune différence significative de risque de complications n'a été observée entre les médecins et les agents de niveau intermédiaire en ce qui concerne les procédures d'avortement chirurgical [RR= 0,99 (IC95: de 0,17 à 5,70) d'après les ECR; RR= 1,38 (IC95: de 0,70 à 2,72) d'après les études observationnelles]. En ce qui concerne l'échec et les complications de l'avortement chirurgical, les données combinées n'ont révélé aucune différence significative entre les agents de niveau intermédiaire et les médecins que ce soit dans l'analyse des études observationnelles [RR= 1,36 (IC95: de 0,86 à 2,14)] ou dans l'analyse des ECR [RR= 3,07 (IC95: de 0,16 à 59,08)]. La qualité des données pour ce critère de jugement a été jugée faible dans les ECR et très faible dans les études observationnelles. Pour ce qui est de la pratique de l'avortement médicamenteux, aucune différence n'a été relevée pour le risque d'échec entre les agents de niveau intermédiaire et les médecins [RR= 0,81 (IC95: de 0,48 à 1,36) d'après les ECR; RR= 1,09 (IC95: de 0,63 à 1,88) d'après les études observationnelles]. La qualité des données pour ce critère a été jugée élevée dans l'analyse des ECR mais très faible dans les études observationnelles. Aucune complication n'a été rapportée dans les trois études portant sur l'avortement médicamenteux.

Conclusions des auteurs

Aucune différence statistiquement significative n'a été observée en ce qui concerne le risque d'échec entre les avortements médicamenteux pratiqués par les agents de niveau intermédiaire et ceux pratiqués par les médecins. Des données observationnelles suggèrent que le risque d'échec de l'avortement chirurgical pourrait être plus élevé lorsqu'il est pratiqué par des agents de niveau intermédiaire, mais le nombre d'études est insuffisant et de plus amples essais comparatifs fournissant des données plus solides sont nécessaires. Aucune différence statistiquement significative n'a été observée en ce qui concerne le risque de complications entre les avortements chirurgicaux pratiqués au cours du premier trimestre par les agents de niveau intermédiaire et ceux pratiqués par les médecins.

Ce résumé de la BSG doit être cité comme suit: Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS: Médecins ou personnel de niveau intermédiaire pour l'avortement: Résumé de la BSG (dernière mise à jour: 8 février 2016). La Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.