Nonoxinol-9 para prevenir el contagio vaginal de infecciones de transmisión sexual de hombres a mujeres

Nonoxinol-9 para prevenir el contagio vaginal de infecciones de transmisión sexual de hombres a mujeres

El nonoxinol-9 no ofrece protección contra las infecciones de transmisión sexual (ITS) y, además, hay cierta evidencia que indica que puede resultar nocivo porque incrementa la tasa de ulceración genital. Por lo tanto, este producto no puede ser recomendado para la prevención de ITS.

Comentario de la BSR por Siegfried N

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

La revisión encontró evidencia sólida que indica que el uso de nonoxinol-9, un microbicida vaginal, no protege a las mujeres contra las ITS. Los diez estudios clínicos aleatorizados controlados que se incluyen en la revisión informaron los resultados para gonorrea, infección cervical, tricomoniasis, vaginosis bacteriana, clamidia y candidiasis, aunque no todos los estudios clínicos evaluaron cada uno de estos resultados. El uso de nonoxinol-9 no redujo significativamente el riesgo de ninguna de estas infecciones. La revisión informa que las lesiones genitales como las úlceras, tienen una probabilidad significativamente mayor de ocurrir en mujeres que usan nonoxinol-9, pero este resultado (riesgo relativo [RR]: 1.17; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.02 a 1.35) es solo significativo a nivel marginal.

Los autores realizaron una búsqueda extensa de una amplia variedad de bases de datos adecuadas. Intentaron incluir tanto estudios publicados como no publicados mediante la búsqueda de bases de datos de congresos y la consulta con los investigadores y organismos de financiamiento que trabajan en el tema. Se pudo mejorar el informe de la búsqueda al enunciar la cantidad de resúmenes recuperados y el grado de superposición entre las bases de datos.

Un revisor extrajo los datos y otro controló la extracción de éstos. No se informa acerca de ningún método de arbitraje; por lo tanto, se supone que todas las discrepancias se resolvieron mediante sesiones de discusión.

Se llevaron a cabo metanálisis cuando los estudios clínicos arrojaron los mismos resultados. La revisión establece que se utilizó el modelo de efectos fijos porque la prueba de heterogeneidad no alcanzó significancia estadística. No obstante, las pruebas de heterogeneidad del metanálisis de gonorrea, infección cervical y candidiasis resultan significativas a nivel de p < 0.05. Sólo se informa el riesgo relativo de gonorrea mediante la utilización del modelo de efectos aleatorios, aunque no está explícito en la revisión.

Los datos se presentan en forma exhaustiva en el texto y en la Tabla de estudios incluidos y Tablas de comparaciones.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

Las ITS curables representan una gran carga de morbilidad en todo el mundo con una incidencia anual estimada de 340 millones de casos (1). La mayoría de los casos acontecen en el mundo en desarrollo en las regiones del sur y sudeste de Asia, África subsahariana, América Latina y el Caribe. La proporción más elevada de nuevos casos cada 1000 habitantes se encuentra en África subsahariana. En Sudáfrica, se calcula que anualmente ocurren 11 millones de casos de infecciones de transmisión sexual (2).

A pesar de la disponibilidad de tratamientos efectivos, las ITS bacterianas constituyen aún un desafío para la salud pública. El estigma social que se asocia con las ITS puede ser la causa que impide que muchas de las personas que sienten síntomas busquen tratamiento. Pueden presentarse complicaciones tanto por las infecciones sintomáticas como por las asintomáticas y, excluyendo al VIH, las ITS sólo se ven superadas por los factores maternos como las causas de enfermedad, muerte y pérdida de vida sana en las mujeres en edad reproductiva (1) Las ITS también pueden funcionar como cofactores en la transmisión sexual del VIH (1). Globalmente, hay en la actualidad 42 millones de personas que viven con VIH/SIDA, y la mayoría de las infecciones ocurre en África subsahariana (3). El control de las ITS es por lo tanto un componente importante de los programas de prevención del VIH y es necesario que se lo considere como tal.

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Seis de los estudios clínicos incluidos fueron realizados en mujeres profesionales del sexo que trabajan en áreas de elevada prevalencia de infecciones de transmisión sexual y, por lo tanto, se encuentran en alto riesgo de contagio de estas infecciones. Sin embargo, no existe una razón obvia que explique por qué los resultados de eficacia observados en las profesionales del sexo no serían aplicables a las mujeres que mantienen relaciones sexuales con menor frecuencia.

El revisor advierte que no sería prudente generalizar los resultados (en probable referencia al mayor riesgo observado de lesiones genitales en relación con el uso de nonoxinol-9, aunque esto no se menciona claramente) a las mujeres que se encuentran en menor riesgo que utilizan ocasionalmente nonoxinol-9 como un espermicida con fines anticonceptivos y no como protección contra las ITS. Debido a que el efecto nocivo del nonoxinol-9 es marginalmente significativo, ésta parece ser una suposición razonable.

Casi todos los estudios clínicos se realizaron en países en vías de desarrollo lo que en cierta forma avala la aplicabilidad de estos resultados a regiones de escasos recursos.

2.3 Implementación de la intervención

En octubre de 2001, la Organización Mundial de la Salud publicó un informe (4) que afirmaba que el nonoxinol-9 no protege contra las ITS. La evidencia actual respalda esta afirmación. En Sudáfrica, no se la incluye como una estrategia en los programas de prevención de las ITS o en la política nacional y no se la promovió ampliamente como una intervención efectiva.

En caso de que en futuros estudios clínicos programados se determine que los nuevos microbicidas resultan efectivos, la implementación deberá incluir estudios de factibilidad de captación entre las mujeres en términos de disponibilidad, facilidad de uso, costos e impacto en la función y el placer sexual.

3. INVESTIGACIÓN

A pesar del hallazgo que indica que el nonoxinol-9 no resulta efectivo, la investigación primaria acerca de otros microbicidas en regiones de escasos recursos permanecerá como un objetivo importante de la investigación del control de las ITS y la prevención del VIH. Dado que el uso de microbicidas permite a las mujeres tomar decisiones y tener un mayor control de los riesgos que tienen de contraer una ITS, se justifica la evaluación de otros microbicidas. Ya que el control de las ITS es parte de la prevención del VIH/SIDA, la evaluación de los microbicidas es también parte de la investigación para la prevención del VIH. Si se demuestra que los nuevos microbicidas resultan efectivos, será fundamental realizar nuevos estudios de factibilidad, no sólo en las profesionales del sexo sino también en otras mujeres sexualmente activas que no son trabajadoras del sexo.

En Sudáfrica, la Unidad de Investigación para la Prevención del VIH del Consejo de Investigación Médica (HIV Prevention Research Unit of the Medical Research Council) en colaboración con el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos (National Institutes of Health, USA) realiza estudios de factibilidad del uso de microbicidas entre las profesionales del sexo y sus cónyuges masculinos y clientes regulares (5). Se programaron tres estudios clínicos aleatorizados controlados que evaluarán la aceptación de los nuevos microbicidas, sulfato de dextrina (un gel vaginal) y PRO2000 (un polímero sulfatado diseñado para bloquear la fijación del VIH a las células humanas). Un estudio adicional en colaboración con el Concejo de Población (Population Council) investiga la aceptación del gel vaginal, Carraguarda, entre hombres y mujeres infectados por VIH. El gel Carraguarda se vuelve más espeso una vez colocado en la vagina e inhibe el acceso del virus además de poseer propiedades antimicrobianas.

Fuentes de financiación: Centro Cochrane Sudafricano (South African Cochrane Centre), Consejo de Investigación Médica (Medical Research Council)

Agradecimientos: al Profesor Jimmy Volmik por sus comentarios sobre el documento y a Joy Oliver por su colaboración administrativa.

Referencias

  • World Health Organization, Department of Communicable Disase Surveillance and Response. Global prevalence and incidence of selected curable sexually transmitted infections overview and estimates. World Health Organization;Geneva, 2001.
  • Sonko R, McCoy D, Gosa E, Hamelmann C, Chabikuli N, Moys A, Ramkissoon A, Hlazo J. Chapter 14: Sexually transmitted infections. In: South African Health Review edited by Health Systems Trust;Durban, 2000.
  • Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) and World Health Organization (WHO). AIDS Epidemic Update 2002 UNAIDS, Geneva;December 2002.
  • World Health Organization (WHO). WHO/Contraceptive Research and Development (CONRAD), technical consultation on nonoxynol-9: summary report. World Health Organization Geneva;October 2001.
  • Medical Research Council of South Africa. HIV prevention research unit. http://www.mrc.ac.za/hiv/projects.htm. Current projects web site.;Accessed on 15 January 2004.

Este documento debería citarse como: Siegfried N. Nonoxinol-9 para prevenir el contagio vaginal de la infección por VIH de hombres a mujeres: Comentario de la BSR (última revisión: 25 de septiembre de 2003). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.