Tratamiento anticonvulsivo para la eclampsia

Tratamiento anticonvulsivo para la eclampsia

El sulfato de magnesio es el fármaco de elección para el tratamiento de mujeres con eclampsia. La duración del tratamiento normalmente no debe superar las 24 horas posteriores al parto o a la última convulsión, cualquiera de las situaciones que ocurra último. Se puede utilizar para la terapia de mantenimiento ya sea por vía intravenosa como por vía intramuscular. Es esencial el monitoreo clínico de la respiración, el volumen de orina y los reflejos tendinosos, mientras que el monitoreo sérico no es necesario y no debe utilizarse.

Comentario de la BSR por Atallah, A. N. y Torloni, M. R.

1. INTRODUCCIÓN

La eclampsia es una causa evitable de muerte materna que continúa siendo un importante problema de salud en muchas partes del mundo. La incidencia de eclampsia en los países en vías de desarrollo es mayor (1 cada 100 a 1700 partos) que la registrada en los países desarrollados (1 cada 2000 partos). Esta disparidad se debe a los obstáculos en el acceso a medicamentos y servicios de salud en los lugares de escasos recursos. Se calcula que, en todo el mundo, alrededor de 63 000 mujeres mueren cada año como consecuencia de preeclampsia grave y eclampsia (1) y más del 90% de estas muertes ocurren en países en vías de desarrollo (2).

Una gran cantidad de estudios llevados a cabo durante las últimas dos décadas indican que el sulfato de magnesio (MgSO4) es efectivo en la reducción de la recurrencia de convulsiones y muertes maternas. Si bien aún no es claro su mecanismo de acción, probablemente sea multifactorial, incluidos efectos vasculares y neurológicos (3). Tres revisiones sistemáticas Cochrane actualizadas compararon el MgSO4 con diazepam (4), fenitoína (5) y cóctel lítico (una combinación de clorpromacina, prometazina y petidina) (6) para el tratamiento de eclampsia preparto, intraparto y posparto.

2. MÉTODOS DE LA REVISIÓN

La metodología de las tres revisiones fue sólida. Los autores de cada revisión realizaron búsquedas en todas las bases de datos clave de estudios clínicos adecuados sin ninguna restricción respecto al idioma. Se incluyeron y analizaron respecto a la calidad de manera adecuada todos los estudios clínicos adecuadamente controlados que pudieron identificarse. La fecha y los hallazgos se presentan de manera clara en las tres revisiones.

3. RESULTADOS DE LA REVISIÓN

En comparación con el diazepam, la fenitoína y el cóctel lítico, el uso del MgSO4 redujo de manera significativa la recurrencia de convulsiones, según se detalla a continuación, respectivamente: en un 57% (riesgo relativo [RR]: 0,43; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,33 a 0,55; siete estudios clínicos; 3096 pacientes); en un 66% (RR: 0,34; IC 95%: 0,24 a 0,49; seis estudios clínicos; 972 mujeres); y en un 94% (RR: 0,06; IC 95%: 0,03 a 0,12; tres estudios clínicos, 397 mujeres).

El tratamiento de eclampsia con MgSO4 dio como resultado un 41% menos de muertes maternas que con el uso de diazepam (RR: 0,59; IC 95%: 0,38 a 0,92; siete estudios clínicos; 3096 pacientes). La tendencia en la mortalidad materna también favorece el uso de MgSO4 cuando se lo compara con fenitoína (RR: 0,50; IC 95%: 0,24 a 1,05; tres estudios clínicos; 847 mujeres). Hubo un 86% menos de muertes cuando las mujeres fueron tratadas con MgSO4 frente a el cóctel lítico (RR: 0,14; IC 95%: 0,03 a 0,59; tres estudios clínicos; 397 mujeres). Además, las mujeres con eclampsia tratadas con MgSO4 en lugar del cóctel lítico presentaron menos casos de depresión respiratoria (RR: 0,12; IC 95%: 0,02 a 0,91; dos estudios clínicos; 198 mujeres), de coma (RR: 0,04; IC 95%: 0,00 a 0,74; un estudio clínico; 108 mujeres) y de neumonía (RR: 0,20; IC 95%: 0,06 a 0,67; dos estudios clínicos; 307 mujeres).

El MgSO4 también tuvo efectos beneficiosos para el bebé, al reducir el riesgo del puntaje de Apgar bajo al minuto en un 25% (RR: 0,75; IC 95%: 0,65 a 0,87; dos estudios clínicos; 597 lactantes) y a los cinco minutos en un 30% (RR: 0,70; IC 95%: 0,54 a 0,90; tres estudios clínicos; 643 lactantes) así como la necesidad de intubación en un 33% (RR: 0,67; IC 95%: 0,45 a 1,00; dos estudios clínicos; 591 lactantes) cuando se lo comparó con diazepam (4). Los lactantes nacidos de mujeres que recibieron MgSO4 en lugar de fenitoína presentaron menos probabilidades de ser derivados a una unidad de cuidados especiales (RR: 0,73; IC 95%: 0,58 a 0,91; un estudio clínico; 518 lactantes) y menos probabilidades de permanecer en la unidad de cuidados especiales durante más de 7 días (RR: 0,53; IC 95%: 0,33 a 0,86; un estudio clínico; 518 lactantes) (5).

En todos los estudios clínicos, los niveles de MgSO4 fueron monitoreados de manera exclusiva a través de examen médico, sin ninguna evaluación de laboratorio de los niveles de plasma. Los protocolos de mantenimiento de MgSO4 intramuscular e intravenoso fueron igualmente efectivos en la consecución de los principales resultados (reducción de la recurrencia de convulsiones y de mortalidad materna) y no se detectaron efectos adversos en ninguno de los estudios clínicos.

DISCUSIÓN

4.1. APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS

Los resultados de estas tres revisiones indican claramente que el MgSO4 es el fármaco de elección para el tratamiento de mujeres con eclampsia. Normalmente, la duración del tratamiento no debe exceder las 24 horas. Se puede utilizar para la terapia de mantenimiento ya sea por vía intravenosa como por vía intramuscular. Es esencial el monitoreo clínico de la respiración, el volumen de orina y los reflejos tendinosos, mientras que el monitoreo sérico no es necesario y no debe utilizarse. Dado que este fármaco es económico y fácil de usar, es especialmente idóneo para lugares de bajos y medianos ingresos. Casi todos los estudios clínicos se llevaron a cabo en países en vías de desarrollo.

4.2. IMPLEMENTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

Luego de la publicación de los estudios clínicos sobre MgSO4 frente a otros anticonvulsivos se presentó un aumento espontáneo y rápido de su uso en países desarrollados (7). Por ejemplo, el 60% de los proveedores europeos encuestados indicó que usarían MgSO4 para la eclampsia en 1998, valor que representa un aumento con respecto a solo el 2% en 1992 (7, 8). En las naciones en vías de desarrollo, a pesar de haberse producido algún progreso, el uso de MgSO4 no es universal y la implementación de esta intervención que salva vidas aún se presenta como un desafío. La implementación universal de MgSO4 para el tratamiento de la eclampsia debe ser una prioridad de salud pública.

Los principales obstáculos para el uso de MgSO4 en países en vías de desarrollo incluyen: la falta de pautas nacionales que exijan su uso para mujeres con eclampsia; problemas financieros y logísticos relativos a la disponibilidad del fármaco en todos los lugares que prestan atención a embarazadas; la falta de reeducación de los profesionales de la atención de la salud sobre cómo administrar el medicamento; y preocupaciones exageradas sobre la posible toxicidad del fármaco y errores de administración (9). Dado que la eclampsia y la preeclampsia grave afectan a relativamente un número pequeño de pacientes en comparación con otros problemas de salud, y debido a que el MgSO4 es económico y no está protegido por patente, las empresas farmacéuticas no tienen incentivo para comercializar el fármaco.

Los potenciales factores facilitadores incluyen una reeducación adecuada de todos los profesionales de la atención de la salud (incluidos parteras, enfermeras, médicos de familia, personal de salas de emergencia, anestesistas y farmacéuticos) en el uso del MgSO4 para el tratamiento de todas las mujeres con eclampsia. La disponibilidad extendida y el uso adecuado de «paquetes de tratamiento para la eclampsia» listos para usar y asequibles también puede facilitar el uso del fármaco. Por ejemplo, en un estudio clínico (10) realizado en 25 centros en la India, América Latina y África subsahariana, se utilizaron de manera satisfactoria paquetes de tratamiento sellados y esto hizo que el reclutamiento para el estudio clínico fuera más sencillo. Dichos paquetes ahora son utilizados ampliamente en países de altos ingresos, y en algunos países de bajos y medianos ingresos. Estos incluyen la dosis inicial de MgSO4, la terapia de mantenimiento y el gluconato de calcio para usar en caso de toxicidad, además de todo lo necesario para iniciar el tratamiento así como instrucciones para la administración y el monitoreo clínico, que pueden ser llevados a cabo por personal médico, de obstetricia y de enfermería adecuadamente capacitado.

Además, podrían realizarse campañas para disipar mitos y miedos comunes que desalientan el uso del MgSO4 por parte de los profesionales de la atención de la salud. La morbimortalidad que surge de la toxicidad y los errores de administración de MgSO4 ha sido ampliamente divulgada, y esto ha derivado en la conclusión errónea de que este medicamento es peligroso y solo debe ser usado por profesionales altamente capacitados en instalaciones terciarias. En algunos países, el uso de MgSO4 solo se considera adecuado en unidades de cuidados intensivos, donde las pacientes pueden ser monitoreadas de cerca y los niveles de magnesio sérico se pueden evaluar periódicamente. Esto es completamente erróneo y no está fundamentado por evidencia. Debido a este concepto erróneo, muchos de los trabajadores de la atención de la salud no han sido capacitados para administrar MgSO4 y su confianza en el uso del fármaco continúa siendo baja.

4.3. IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN

Hay evidencia convincente e irrefutable que indica que el MgSO4 es actualmente el fármaco de elección para mujeres con eclampsia. No obstante, aún existe una necesidad de que se realicen investigaciones futuras en áreas como la dosis mínima efectiva, la vía de administración óptima y la duración del tratamiento. Además, las investigaciones futuras se deben centrar en la identificación de obstáculos específicos del país y potenciales factores facilitadores relativos a la disponibilidad y el uso de MgSO4. Otra posible área de investigación, podrían ser los mecanismos de toma de decisiones relativos al aumento escalonado de MgSO4.

Fuentes de financiamiento: Universidad Federal de San Pablo, San Pablo, Brasil, Centro Cochrane do Brasil.

Agradecimientos: ninguno.

Referencias

  • Duley L. Pre-eclampsia and the hypertensive disorders of pregnancy. British Medical Bulletin 2003;67:161-176.
  • Duley L. Maternal mortality associated with hypertensive disorders of pregnancy in Africa, Asia, Latin America and the Caribbean. British Journal of Obstetrics Gynaecology 1992;99:547-553.
  • Euser AG, Cipolla MJ. Magnesium sulfate for the treatment of eclampsia: a brief review. Stroke 2009;40:1169-1175.
  • Duley L, Henderson-Smart DJ, Walker GJA, Chou D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;Issue 12. Art. No.: CD000127; DOI: 10.1002/14651858.CD000127.
  • Duley L, Henderson-Smart DJ, Chou D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;Issue 10. Art. No.: CD000128; DOI: 10.1002/14651858.CD000128.
  • Duley L, Gülmezoglu AM, Chou D. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;Issue 9. Art. No.: CD002960; DOI: 10.1002/14651858.CD002960.
  • Gulmezoglu AM, Duley L. Use of anticonvulsants in eclampsia and pre-eclampsia: survey of obstetricians in the United Kingdom and Republic of Ireland. BMJ 1998;316:975-976.
  • Douglas KA, Redman CW. Eclampsia in the United Kingdom. BMJ 1994;309:1395-1400.
  • Langer A, Villar J, Tell K, Kim T, Kennedy S. Reducing eclampsia-related deaths—a call to action. The Lancet 2008;371:705-706.
  • Duley L. Magnesium sulphate regimens for women with eclampsia: messages from the Collaborative Eclampsia Trial. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1996;103:103-105.

Este documento debería citarse como: Atallah, A. N. Tratamiento anticonvulsivo para la eclampsia: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de noviembre de 2011). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.