Inyección en la vena umbilical para el tratamiento de la placenta retenida

Radiografía - Inyección en la vena umbilical

Inyección en la vena umbilical para el tratamiento de la placenta retenida

A pesar de la escasez de información que permita recomendar la inyección de oxitocina en la vena umbilical como tratamiento de la placenta retenida, no se ha demostrado que el procedimiento en sí mismo cause daño y existe una tendencia no significativa hacia un riesgo menor cuando un asistente calificado para el parto extrae la placenta en forma manual.

Comentario de la BSR por Diaz, V.

1. Introducción

El término «placenta retenida» se utiliza cuando fracasa la expulsión pasada una hora del nacimiento (1). La placenta retenida es una complicación potencialmente mortal del alumbramiento. Si no se trata, tal como ocurre a menudo en partos domiciliarios en países en vías de desarrollo, se corre un alto riesgo de muerte materna por hemorragia o por infección. La extracción manual, procedimiento estándar actual para la placenta retenida, pretende prevenir estos problemas, aunque los resultados son poco satisfactorios ya que se requieren una destreza avanzada y capacitación considerable, además de acceso a analgesia/anestesia. La inyección en la vena umbilical (IVU) de solución fisiológica o algún otro líquido solo o en combinación con un uterotónico (para inducir contracciones uterinas) parece ser una intervención prometedora. El beneficio hipotético de la inyección en la vena umbilical radica en que puede disminuir la cantidad de casos en los que es necesario extraer la placenta manualmente (2). El objetivo de esta revisión (3) fue determinar los beneficios y los riesgos de la inyección en la vena umbilical como intervención para la placenta retenida. Los autores compararon las inyecciones de solución fisiológica sola o en combinación con oxitocina frente a la conducta expectante o a una solución alternativa u otro uterotónico.

2. Métodos de la revisión

Los autores de la revisión planificaron incluir cualquier estudio clínico controlado y aleatorizado de manera adecuada que comparara la inyección en la vena umbilical de solución fisiológica u otros líquidos, con o sin uterotónicos, ya fuera con la conducta expectante o con una solución alternativa u otro uterotónico, para el tratamiento de la placenta retenida. Los autores consideraron los estudios clínicos que incluyeran a mujeres en quienes la placenta no se expulsó espontáneamente dentro de los 15 minutos posteriores al parto.

Los autores realizaron una búsqueda exhaustiva, sin ninguna restricción de idioma, para identificar estudios clínicos del Registro de Estudios Clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, búsquedas manuales en 30 revistas científicas y en las actas de las conferencias más importantes, búsquedas semanales en alertas de actualización permanente en 44 revistas científicas y búsquedas mensuales en alertas de correo electrónico de BioMed Central. Los resultados primarios fueron extracción manual de la placenta, mortalidad materna, hemorragia posparto severa (HPP) (definida como pérdida de sangre clínicamente estimada mayor o igual a 1000 ml), transfusión de sangre y agregado de uterotónicos terapéuticos. Los resultados secundarios fueron: morbilidad materna grave (histerectomía, ingreso a la unidad de cuidados intensivos, insuficiencia renal o respiratoria y otros procedimientos quirúrgicos adicionales para el tratamiento de la hemorragia posparto distintos a la extracción manual de la placenta, relacionados con las intervenciones aleatorizadas); hemorragia posparto (definida como pérdida de sangre clínicamente estimada o medida mayor o igual a 500 ml); anemia posparto materna (definida como concentración de hemoglobina según los estándares locales); pérdida media de sangre (ml); tiempo medio entre la inyección y la extracción de la placenta (en minutos); disminución perinatal de los niveles de hemoglobina (definida como reducción de, al menos, un 10% respecto de la concentración de hemoglobina previa); administración de comprimidos de hierro durante el puerperio; evacuación quirúrgica posterior de restos ovulares retenidos; presión arterial diastólica mayor a 100 mmHg, vómitos, temblores, náuseas, cefalea y dolor materno entre la inyección y el alta de la sala de parto; disconformidad materna con el manejo del alumbramiento; hemorragia posparto secundaria (entre las 24 horas y las seis semanas posteriores); hemorragia con indicación de rehospitalización; antibioticoterapia, cansancio materno y lactancia al alta hospitalaria.

3. Resultados de la revisión

Mediante la estrategia de búsqueda se identificaron 18 estudios clínicos pertinentes, cuya inclusión fue evaluada por los autores. De estos, 15 (1704 mujeres) cumplieron con los criterios de selección y se incluyeron en los metanálisis. Se habían incorporado tres de ellos (659 mujeres) desde la última publicación de esta revisión sistemática.

En cuatro estudios clínicos, que incluyeron a 403 mujeres, se comparó la inyección de solución fisiológica sola en la vena umbilical con la conducta expectante. En otros cinco, que incluyeron a 444 mujeres, se comparó el uso de oxitocina con solución fisiológica con la conducta expectante. En 12 estudios clínicos, que incluyeron a 1276 mujeres, se comparó el uso de oxitocina más solución fisiológica con solución fisiológica sola. En un solo estudio clínico con 109 mujeres se comparó el uso de oxitocina más solución fisiológica con expansor plasmático. En dos estudios clínicos pequeños (51 mujeres), se comparó el uso de prostaglandina más solución fisiológica con solución fisiológica sola. En los mismos dos estudios clínicos pequeños (62 mujeres), se comparó el uso de prostaglandina más solución fisiológica con oxitocina más solución fisiológica.

Cuando se comparó la solución fisiológica sola con la conducta expectante, y la oxitocina con la conducta expectante o con la solución fisiológica o un expansor plasmático, no se observaron diferencias estadísticas en los resultados primarios ni en los secundarios.

La inyección en la vena umbilical de solución de prostaglandina comparada con la de solución fisiológica sola demostró una incidencia menor y estadísticamente significativa de extracción manual de la placenta (riesgo relativo [RR]: 0,42; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,22-0,82), aunque no se observó una diferencia significativa con ningún otro resultado. También se redujo la incidencia de extracción manual de la placenta con la inyección en la vena umbilical de solución de prostaglandina comparada con la de solución de oxitocina (RR: 0,43; IC 95%: 0,25-0,75) y una leve disminución de la significancia estadística en el tiempo entre la inyección y la expulsión de la placenta (diferencia de medias: −6,00; IC 95%: −8,78 a −3,22).

4. Discusión

4.1 Aplicabilidad de los resultados

Los autores de la revisión concluyeron que, si bien los estudios clínicos aleatorizados de calidad superior demostraron que la oxitocina tiene un efecto mínimo, o ningún efecto, sobre la placenta retenida, la inyección de solución de oxitocina en la vena umbilical es una intervención económica y sencilla factible de ser aplicada en la mayoría de los lugares mientras se espera la expulsión de la placenta.

4.2 Implementación de la intervención

Recientemente, la Organización Mundial de la Salud realizó una reunión consultiva técnica sobre la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto (marzo de 2012) (4) en Montreux, Suiza, e indicó que, respecto de esta intervención, la escasez de información no permite recomendar la inyección de oxitocina en la vena umbilical como tratamiento de la placenta retenida. Sin embargo, no se ha demostrado que el procedimiento cause daño, y los datos sugieren una tendencia no significativa hacia un riesgo menor cuando un asistente calificado para el parto extrae la placenta en forma manual. En consecuencia, y dado que esta intervención no requiere instrumental especializado, podría implementarse en muchos lugares de escasos recursos.

4.3 Implicaciones para la investigación

Los autores de la revisión recomiendan la realización de estudios clínicos adicionales sobre la extracción manual inmediata frente a la tardía para evaluar los riesgos y los beneficios de esta intervención. Además, debido a la evidencia acerca de los beneficios de la inyección en la vena umbilical de un expansor plasmático o de prostaglandinas, también se justifica la realización de estudios clínicos adicionales al respecto. Los datos actuales no respaldan la realización de investigaciones futuras sobre el uso de la inyección en la vena umbilical de solución fisiológica sola en comparación con la conducta expectante.

Fuentes de financiamiento: La autora agradece al Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP) y al Departamento de Salud Reproductiva e Investigación de la Organización Mundial de la Salud por haber facilitado su contribución a la BSR.

Agradecimientos: Gracias a Juan Manuel Nardin y Edgardo Abalos por su orientación y consejos durante este proceso.

Referencias

  • The prevention and management of postpartum haemorrhage. Report of a technical working group, Geneva. 3-6 July 1989. Geneva: World Health Organization; 1990 (Document No. WHO/MCM/90.7).
  • Nardin JM, Weeks A, Carroli G. Umbilical vein injection for management of retained placenta. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 5. Art. No.: CD001337. DOI: 10.1002/14651858.CD001337.pub2
  • Carroli G. Management of retained placenta by umbilical vein injection. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1991;98:348-50.
  • Prevention and treatment of postpartum haemorrhage: report of a technical consultation. Geneva: World health Organization, 2012

Este documento debería citarse como: Diaz, V. Inyección en la vena umbilical para el tratamiento de la placenta retenida: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de septiembre de 2012). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.