Bloqueantes del canal de calcio para inhibir el trabajo de parto y el parto prematuros

Bloqueantes del canal de calcio para inhibir el trabajo de parto y el parto prematuros

Resumen de la BSR

Hallazgos clave

La revisión evaluó los efectos de tocólisis con bloqueantes del canal de calcio en mujeres en trabajo de parto prematuro sobre los resultados maternos, fetales y neonatales, en comparación con la falta de tratamiento o el placebo, o con otro agente tocolítico.

Al comparar los bloqueantes del canal de calcio con la falta de tratamiento o placebo

  • Los bloqueantes del canal de calcio mostraron una reducción significativa en el parto anterior a las 48 horas después del ingreso al estudio clínico.
  • Los bloqueantes del canal de calcio mostraron un aumento significativo de los efectos adversos maternos.
  • No se agruparon los datos para el resultado de parto prematuro; hubo una reducción significativa del parto prematuro con los bloqueantes del canal de calcio en un estudio clínico, pero no hubo diferencias en el segundo estudio que informó este resultado.
  • No se informaron otros resultados.

Al comparar los bloqueantes del canal de calcio con otros agentes tocolíticos

  • Los bloqueantes del canal de calcio mostraron una tasa significativamente inferior de partos prematuros; un aumento en el intervalo entre el ingreso al estudio clínico y el parto, y en la edad gestacional al momento del parto; y una reducción significativa del ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), en comparación con los betamiméticos y el atosiban.
  • No se observaron diferencias en el parto anterior a las 48 horas después del ingreso al estudio clínico.
  • No se observaron diferencias en la mortalidad perinatal y los efectos a largo plazo.
  • Los bloqueantes del canal de calcio mostraron una reducción significativa en el parto muy prematuro, el síndrome de dificultad respiratoria, la enterocolitis necrosante, la hemorragia intraventricular y la ictericia neonatal, en comparación con los betamiméticos.
  • Los bloqueantes del canal de calcio mostraron una reducción significativa de los efectos adversos y una reducción en la interrupción del tratamiento debido a los efectos secundarios en comparación con los betamiméticos y el sulfato de magnesio, pero más efectos adversos que el atosiban.
  • No se observaron diferencias en las comparaciones con nitroglicerina e indometacina, aunque las cifras fueron bajas.
  • Los bloqueantes del canal de calcio mostraron una reducción significativa en la internación en la UCIN, en comparación con el sulfato de magnesio.
  • No se observaron diferencias en la mortalidad perinatal y los resultados a largo plazo.
  • No se observaron diferencias al comparar diferentes dosis de nifedipina.
  • No hubo datos sobre la morbimortalidad materna grave.

Evidencia incluida en esta revisión

La revisión incluyó 38 estudios clínicos con 3550 mujeres en trabajo de parto que estaban entre las 20 y 36 semanas completas de gestación. Dos estudios clínicos compararon los bloqueantes del canal de calcio con el placebo o la falta de tratamiento. Treinta y cinco estudios clínicos utilizaron otro agente tocolítico en el grupo de comparación (betamiméticos, atosiban, indometacina, sulfato de magnesio, nitroglicerina). La mayoría de los estudios clínicos utilizaron nifedipina como bloqueante del canal de calcio, y tres estudios clínicos utilizaron nicardipina.

Evaluación de la calidad

En general, según el enfoque de la clasificación de la evaluación, desarrollo y valoración de las recomendaciones (GRADE), la calidad de los estudios clínicos incluidos era regular. Ningún estudio clínico (excepto uno) utilizó el cegamiento de la intervención o de la evaluación de los resultados; por lo tanto, la posibilidad de sesgo era alta para las medidas de resultado subjetivo. Se consideró que el riesgo de sesgo de selección y deserción era bajo en la mayoría de los estudios clínicos.

Repercusiones clínicas

La administración de bloqueantes del canal de calcio como agentes tocolíticos en el trabajo de parto prematuro mostró una reducción significativa del parto prematuro en comparación con el placebo, los betamiméticos y el atosiban, y una reducción moderada a corto plazo de la morbilidad neonatal. Sin embargo, no se observaron diferencias en la mortalidad perinatal y los resultados a largo plazo. Los datos disponibles y la falta de cegamiento en la mayoría de los estudios clínicos incluidos limitan la posibilidad de establecer conclusiones firmes a partir de esta revisión.

Investigaciones futuras

La revisión pone de manifiesto la necesidad de realizar otros estudios clínicos bien diseñados sobre tocólisis para determinar los beneficios a corto y a largo plazo en la infancia de los bloqueantes del canal de calcio, en comparación con el placebo, la falta de tratamiento y otros tocolíticos.


Revisión Cochrane

Cita: Flenady V, Wojcieszek AM, Papatsonis DNM, Stock OM, Murray L, Jardine LA, Carbonne B. Bloqueantes del canal de calcio para inhibir el trabajo de parto y el parto prematuros. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2014, Número 6. Art. n.º: CD002255. DOI: 10.1002/14651858.CD002255.pub2.

Resumen

Introducción

El parto prematuro es una de las principales causas de morbimortalidad perinatal, con cifras de aproximadamente el 9% en países de altos ingresos, y de alrededor del 13% en países de bajos y medianos ingresos. Los tocolíticos son fármacos que se utilizan para inhibir las contracciones uterinas en las mujeres en trabajo de parto prematuro. Los tocolíticos que se utilizan de forma más generalizada son los betamiméticos; sin embargo, estos se asocian con una alta frecuencia de efectos secundarios maternos desagradables y, a veces, graves. Los bloqueantes del canal de calcio (por ejemplo, nifedipina) pueden tener una eficacia tocolítica similar, con menos efectos secundarios que los betamiméticos. Los antagonistas de los receptores de oxitocina (p. ej., atosiban) también provocan pocos efectos secundarios.

Objetivos

Evaluar los efectos de los bloqueantes del canal de calcio sobre los resultados maternos, fetales y neonatales cuando se administran como agentes tocolíticos a mujeres en trabajo de parto prematuro.

Métodos de búsqueda

Se realizó una búsqueda en el Registro de Estudios Clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (12 de noviembre de 2013).

Criterios de selección

Todos los estudios clínicos aleatorizados publicados y no publicados en los que se hayan utilizado bloqueantes del canal de calcio para la tocólisis en mujeres en trabajo de parto que estaban entre las 20 y 36 semanas completas de gestación.

Recolección y análisis de datos

Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la elegibilidad y la calidad de los estudios clínicos, y extrajeron los datos. Los resultados se presentan mediante el uso de la razón de riesgo (RR) para los datos categóricos y la diferencia de medias (DM) para los datos medidos en una escala continua, con el intervalo de confianza (IC) del 95%. Para los resultados categóricos con diferencias estadísticas significativas, se calculó el número necesario a tratar (NNT) para determinar el beneficio y el número necesario a tratar para determinar el daño.

Resultados principales

Esta actualización incluye 26 estudios clínicos adicionales con 2511 mujeres, lo que representa un total de 38 estudios clínicos incluidos (3550 mujeres). Treinta y cinco estudios clínicos utilizaron nifedipina como bloqueante del canal de calcio, y tres estudios clínicos utilizaron nicardipina. El cegamiento de la intervención y de la evaluación de los resultados se realizó solo en uno de los estudios clínicos (un estudio clínico controlado con placebo). Sin embargo, se consideró que los resultados objetivos definidos según el momento del parto y la mortalidad perinatal tenían bajo riesgo de sesgo de detección.

Dos estudios clínicos pequeños que compararon los bloqueantes del canal de calcio con el placebo o la falta de tratamiento mostraron una reducción significativa en el parto anterior a las 48 horas después del ingreso al estudio clínico (RR: 0,30; IC 95%: 0,21 a 0,43) y un aumento de los efectos adversos maternos (RR: 49,89; IC 95%: 3,13 a 795,02; un estudio clínico con 89 mujeres). Debido a la considerable heterogeneidad, no se agruparon los datos de resultados para el parto prematuro (menos de 37 semanas); un estudio clínico controlado con placebo no mostró diferencias (RR: 0,96; IC 95%: 0,89 a 1,03), mientras que el otro (un estudio clínico controlado sin placebo) informó una reducción (RR: 0,44; IC 95%: 0,31 a 0,62). No se informaron otros resultados.

Al comparar los bloqueantes del canal de calcio (principalmente, nifedipina) con otros tocolíticos según el tipo (entre ellos, betamiméticos, parche de nitroglicerina, antinflamatorios no esteroides [AINE], sulfato de magnesio y antagonistas de los receptores de oxitocina), no se observaron reducciones significativas en las medidas de resultado primario del parto en las 48 horas del tratamiento o la mortalidad perinatal.

Al comparar los bloqueantes del canal de calcio con los betamiméticos, se observaron menos efectos adversos maternos (RR promedio: 0,36; IC 95%: 0,24 a 0,53) y menos efectos adversos maternos que requirieran la interrupción del tratamiento (RR promedio: 0,22; IC 95%: 0,10 a 0,48). Los bloqueantes del canal de calcio aumentaron el intervalo entre el ingreso al estudio clínico y el parto (DM promedio: 4,38 días; IC 95%: 0,25 a 8,52), y la edad gestacional (DM: 0,71 semanas; IC 95%: 0,34 a 1,09), y redujeron el parto prematuro y muy prematuro (RR: 0,89; IC 95%: 0,80 a 0,98; y RR: 0,78; IC 95%: 0,66 a 0,93); el síndrome de dificultad respiratoria (RR: 0,64; IC 95%: 0,48 a 0,86); la enterocolitis necrosante (RR: 0,21; IC 95%: 0,05 a 0,96); la hemorragia intraventricular (RR: 0,53; IC 95%: 0,34 a 0,84); la ictericia neonatal (RR: 0,72; IC 95%: 0,57 a 0,92); y los ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) (RR promedio: 0,74; IC 95%: 0,63 a 0,87). No se observaron diferencias en un estudio clínico de resultados a los nueve a doce años de edad.

Al comparar los bloqueantes del canal de calcio con los antagonistas de los receptores de oxitocina, los datos de un estudio (con cegamiento de la intervención) mostraron un aumento en la edad gestacional al momento del parto (DM: 1,20 semanas completas; IC 95%: 0,25 a 2,15) y una reducción en el parto prematuro (RR 0,64; IC 95%: 0,47 a 0,89), los ingresos en la UCIN (RR 0,59; IC 95%: 0,41 a 0,85) y la duración de la internación en la UCIN (DM -5,40 días; IC 95%: -10,84 a 0,04). Los efectos adversos maternos fueron superiores en el grupo de bloqueantes del canal de calcio (RR promedio: 2,61; IC 95%: 1,43 a 4,74).

Al comparar los bloqueantes del canal de calcio con el sulfato de magnesio, se observó una reducción de los efectos adversos maternos (RR promedio: 0,52; IC 95%: 0,40 a 0,68) y de la duración de la internación en la UCIN (días) (DM: -4,55; IC 95%: -8,17 a -0,92). No se observaron diferencias en las comparaciones con el parche de nitroglicerina o los AINE, si bien las cifras fueron bajas.

No se observaron diferencias en los estudios clínicos que compararon la nicardipina con otros tocolíticos, pero los datos limitados no permiten establecer conclusiones sólidas. No se detectaron diferencias en un estudio clínico pequeño que comparó una dosis más alta con una dosis más baja de nifedipina, sin bien los hallazgos tendieron a favorecer a la dosis alta en algunas medidas de morbilidad neonatal.

Conclusiones de los autores

Los bloqueantes del canal de calcio (principalmente, nifedipina) para las mujeres en trabajo de parto prematuro presentan beneficios sobre el placebo o la falta de tratamiento en cuanto al retraso del parto; por este motivo, en teoría, brindan un tiempo para la administración de corticoesteroides prenatales y el traslado a un nivel de atención superior. Se demostró que los bloqueantes del canal de calcio tienen más beneficios que los betamiméticos con respecto a la prolongación del embarazo, la morbilidad neonatal grave y los efectos adversos maternos. Los bloqueantes del canal de calcio también pueden presentar algunos beneficios frente a los antagonistas de los receptores de oxitocina y el sulfato de magnesio, si bien los antagonistas de los receptores de oxitocina causan menos efectos adversos maternos. Sin embargo, debe destacarse que no se observaron diferencias en la mortalidad perinatal, y que los datos sobre los resultados a largo plazo fueron limitados. Además, la falta de cegamiento de la intervención disminuye la fuerza de este cuerpo de evidencia. Se requieren más estudios clínicos bien diseñados sobre tocólisis para determinar los beneficios a corto y a largo plazo en la infancia de los bloqueantes del canal de calcio, en comparación con el placebo, la falta de tratamiento y otros tocolíticos, en especial, los antagonistas de los receptores de oxitocina. Otro punto de interés importante para los estudios clínicos futuros es la identificación de las pautas posológicas de los diferentes tipos de bloqueantes del canal de calcio (dosis altas frente a bajas, en particular, que se incluya la velocidad de inicio del reposo uterino) y la formulación (cápsulas frente a comprimidos) más convenientes. Todos los estudios clínicos futuros sobre los tocolíticos para mujeres en trabajo de parto prematuro deben realizar el cegamiento de la intervención y de la evaluación de los resultados e incluir la medición de los efectos a largo plazo en la primera infancia, además de los costos.

Este resumen de la BSR debería citarse como: Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS: Bloqueantes del canal de calcio para inhibir el trabajo de parto y el parto prematuros: Resumen de la BSR (última revisión: 6 de mayo de 2016). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.