Corticosteroides prenatales para acelerar la maduración del pulmón fetal en pacientes con riesgo de parto prematuro

Corticosteroides prenatales para acelerar la maduración del pulmón fetal en pacientes con riesgo de parto prematuro

Objetivos

Evaluar los efectos de la administración de un ciclo de corticosteroides a la madre antes del parto prematuro previsto sobre la morbilidad y la mortalidad fetal y neonatal, la mortalidad y la morbilidad materna, y sobre el niño en su vida posterior.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register) (17 febrero 2016) y en las listas de referencias de los estudios recuperados.

Criterios de selección

En esta revisión, se consideraron para la inclusión todas las comparaciones controladas aleatorias de administración de corticosteroides prenatales (betametasona, dexametasona o hidrocortisona) con placebo o ningún tratamiento, a mujeres con un embarazo único o múltiple, antes del parto prematuro previsto (electivo o después del trabajo de parto espontáneo), independientemente de otra comorbilidad. En esta revisión la mayoría de las pacientes recibieron un único ciclo de esteroides; sin embargo, nueve de los ensayos incluidos permitieron que se les repitiera a las pacientes a la semana.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para la inclusión y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud. La calidad de la evidencia se evaluó con el enfoque GRADE.

Resultados principales

Esta actualización incluye 30 estudios (7774 mujeres y 8158 lactantes). La mayoría de los estudios tienen riesgo bajo o incierto en la mayoría de los dominios de sesgo. Una evaluación de alto riesgo generalmente significó que un ensayo tenía la posibilidad de sesgo de realización debido a la falta de cegamiento. Dos ensayos tuvieron riesgo bajo de sesgo en todos los dominios de riesgo de sesgo.

El tratamiento con corticosteroides prenatales (en comparación con placebo o ningún tratamiento) se asocia con una reducción de los resultados adversos más graves relacionados con la prematurez, que incluyen: muerte perinatal (cociente de riesgos [CR] promedio 0,72; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,58 a 0,89; participantes = 6729; estudios = 15; Tau² = 0,05; I² = 34%; calidad moderada); muerte neonatal (CR 0,69; IC del 95%: 0,59 a 0,81; participantes = 7188; estudios = 22), SDR (CR promedio 0,66; IC del 95%: 0,56 a 0,77; participantes = 7764; estudios = 28; Tau² = 0,06; I² = 48%; calidad moderada); SDR moderado/grave (CR promedio 0,59; IC del 95%: 0,38 a 0,91; participantes = 1686; estudios = 6; Tau² = 0,14; I² = 52%); hemorragia intraventricular (Hiv) (CR promedio 0,55; IC del 95%: 0,40 a 0,76; participantes = 6093; estudios = 16; Tau² = 0,10; I² = 33%; calidad moderada), enterocolitis necrosante (CR 0,50; IC del 95%: 0,32 a 0,78; participantes = 4702; estudios = 10); necesidad de asistencia respiratoria mecánica (CR 0,68; IC del 95%: 0,56 a 0,84; participantes = 1368; estudios = 9); y infección sistémica en las primeras 48 horas de vida (CR 0,60; IC del 95%: 0,41 a 0,88; participantes = 1753; estudios = 8).

No hubo efectos beneficiosos obvios en: enfermedad pulmonar crónica (CR promedio 0,86; IC del 95%: 0,42 a 1,79; participantes = 818; estudios = 6; Tau² = 0,38; I² = 65%); peso promedio al nacer(g) (DM -18,47; IC del 95%: -40,83 a 3,90; participantes = 6182; estudios = 16; calidad moderada); muerte en la infancia (CR 0,68; IC del 95%: 0,36 a 1,27; participantes = 1010; estudios = 4); retraso del neurodesarrollo en la infancia (CR 0,64; IC del 95%: 0,14 a 2,98; participantes = 82; estudios = 1); o muerte en la edad adulta (CR 1,00; IC del 95%: 0,56 a 1,81; participantes = 988; estudios = 1).

El tratamiento con corticosteroides prenatales no aumenta el riesgo de corioamnionitis (CR 0,83; IC del 95%: 0,66 a 1,06; participantes = 5546; estudios = 15; evidencia de calidad moderada) o endometritis (CR 1,20; IC del 95%: 0,87 a 1,63; participantes = 4030; estudios = 10; Tau² = 0,11; I² = 28%; calidad moderada). No se observó un aumento en el riesgo de muerte materna. Sin embargo, los datos sobre la muerte materna se basan en los datos de un ensayo único con dos muertes; los otros cuatro ensayos que informan la muerte materna tuvieron cero eventos (participantes = 3392; estudios = 5; calidad moderada).

No existe evidencia definitiva para indicar que los corticosteroides prenatales funcionan de manera diferente en ningún subgrupo predeterminado (embarazo único versus múltiple; estado de las membranas; presencia de hipertensión) ni en protocolos de estudio diferentes (tipo de corticosteroide; ciclo único o repeticiones a la semana).

Los resultados GRADE se disminuyeron a calidad moderada. Las decisiones para la disminución (para la muerte perinatal, el SDR, la Hiv y el peso promedio al nacer) se debieron a las limitaciones en el diseño de los estudios o a inquietudes con respecto a la precisión (corioamnionitis, endometritis). La muerte materna se disminuyó por imprecisión debido a la poca cantidad de eventos.

Conclusiones de los autores

La evidencia de esta nueva revisión apoya el uso continuado de un ciclo único de corticosteroides prenatales para acelerar la maduración del pulmón fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro. Un ciclo único de corticosteroides prenatales se debe considerar la práctica habitual para el parto prematuro. Es importante señalar que la mayor parte de la evidencia proviene de países de ingresos altos y de contextos hospitalarios; por lo tanto, los resultados no pueden ser aplicables a los ámbitos de bajos recursos con altas tasas de infecciones.

Hay poca necesidad de ensayos adicionales de un ciclo único de corticosteroides prenatales versus placebo en embarazos únicos en países de ingresos más altos y en contextos hospitalarios. Sin embargo, los datos en ámbitos de menores ingresos son escasos. También hay pocos datos con respecto a los riesgos y los efectos beneficiosos de los corticosteroides prenatales en los embarazos múltiples y otros grupos obstétricos de alto riesgo. También se necesita más información con respecto al intervalo óptimo de dosis hasta el parto y el corticosteroide óptimo a utilizar.

Se estimula a los autores de los estudios anteriores a que proporcionen mayor información que pueda responder otras interrogantes acerca de la administración de corticosteroides prenatales en estos embarazos sin la necesidad de ensayos controlados aleatorios adicionales. Es probable que el metanálisis de los datos de pacientes individuales de los ensayos publicados responda algunas de las brechas en la evidencia. Se necesitan estudios de seguimiento en la niñez y la edad adulta, en especial en los grupos de embarazos prematuros tardíos y ciclos repetidos. En esta revisión no se han examinado los posibles efectos perjudiciales de los corticosteroides prenatales en los ámbitos de bajos recursos. Sería particularmente relevante explorar este resultado en ensayos prospectivos con poder estadístico suficiente.

RESUMEN 

Corticosteroides prenatales para acelerar la maduración del pulmón fetal en pacientes con riesgo de parto prematuro

¿Cuál es el problema?

Los neonatos que nacen muy temprano, o muy prematuros, tienen riesgo de presentar dificultades para respirar y otros problemas de salud graves al nacer, durante la niñez y en las etapas posteriores de la vida. Algunos neonatos que nacen muy temprano no sobreviven a estas dificultades. Algunos neonatos tienen problemas de salud que impiden que se desarrollen como deberían, lo que puede dar lugar a problemas con el movimiento o el aprendizaje. Los corticosteroides administrados a las mujeres en trabajo de parto temprano aceleran la maduración pulmonar de los fetos y reducen el número de neonatos que mueren o sufren problemas respiratorios al nacer.

¿Por qué es esto importante?

Las dificultades respiratorias son la causa principal de los problemas de muerte y de salud graves de los neonatos que nacen muy temprano. Las embarazadas que presentan rotura de las membranas o trabajo de parto prematuro espontáneo pueden recibir corticosteroides para ayudar a madurar los pulmones del feto. En esta revisión se compararon las pacientes y los fetos que recibieron estos fármacos con las pacientes y los fetos que no los recibieron.

¿Qué evidencia se encontró?

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register ) (17 de febrero de 2016).

Se consideraron 30 ensayos en los que se administraron corticosteroides a las pacientes con riesgo de parto prematuro (7774 mujeres y 8158 lactantes). Todos los ensayos se realizaron en hospitales de países de altos ingresos. La revisión actual muestra que un único ciclo de corticosteroides, administrado a la madre durante el trabajo de parto prematuro y antes de que el feto nazca, ayuda a desarrollar los pulmones del feto y reduce complicaciones como los problemas respiratorios. Además, este tratamiento da lugar a que menos fetos mueran al nacer y a que menos neonatos presenten otros problemas de salud graves que habitualmente afectan a los neonatos que nacen muy temprano (como la hemorragia en el cerebro o el daño a los intestinos del neonato).

En la madre, recibir un ciclo único de corticosteroides no pareció repercutir sobre el número de pacientes que tuvieron infecciones de la matriz (corioamnionitis o endometritis). Hubo muy pocos datos disponibles para evaluar completamente el resultado muerte materna.

La calidad de la evidencia de los ensayos fue moderada, lo que significa que hay una confiabilidad razonable acerca de que estudios futuros similares de corticosteroides en ámbitos hospitalarios establecerán las mismas conclusiones acerca de los efectos beneficiosos y la seguridad del tratamiento en las pacientes y los fetos.

¿Qué quiere decir esto?

La mayoría de las pacientes embarazadas con riesgo de tener un parto muy temprano o muy prematuro se beneficiarán de recibir corticosteroides. Este fármaco parece ser seguro para las embarazadas y los fetos cuando se administra en ámbitos hospitalarios en países de ingresos altos, y mejora la oportunidad de que el neonato prematuro sobreviva y se eviten problemas de salud inmediatos. Hay menos información acerca de la repercusión de los esteroides en las pacientes con embarazos múltiples y en las pacientes con otros problemas durante el embarazo como la hipertensión o las membranas rotas. No existe seguridad acerca de qué esteroide específico o qué dosis son mejores para las pacientes y los fetos.

La evidencia de esta revisión proviene de países de ingresos altos y de contextos hospitalarios; por lo tanto, los resultados no pueden ser aplicables a los ámbitos de bajos recursos con altas tasas de infecciones.