Recomendación de la OMS sobre inducción del parto en mujeres con preeclampsia o hipertensión gestacional leves al término

Recomendación de la OMS sobre inducción del parto en mujeres con preeclampsia o hipertensión gestacional leves al término

 

Recomendación

En las mujeres con preeclampsia o hipertensión gestacional leves a término, se recomienda la inducción del trabajo de parto.

(Recomendación débil, evidencia de calidad moderada)

 

Publicación

Publicación original: Octubre 2011

Última actualización: Octubre 2011

 

Observaciones

  • El grupo asesor para el desarrollo de la directriz consideró que no hay incertidumbre clínica respecto de si la interrupción del embarazo en las mujeres con preeclampsia grave a término es beneficiosa. La calidad de las pruebas científicas provistas por el estudio clínico Hypitat (1) bajó un grado debido a que los datos científicos eran indirectos.
  • El grupo asesor para el desarrollo de la directriz consideró que, en las mujeres con preeclampsia a término, la conducta expectante está asociada con un riesgo considerable de complicaciones maternas y fetales adicionales y, con la ausencia de beneficios maternos y fetales importantes.
  • El grupo asesor para el desarrollo de la directriz consideró que, en las mujeres con preeclampsia a término, la conducta expectante está asociada con un riesgo considerable de complicaciones maternas y fetales adicionales y, con la ausencia de beneficios maternos y fetales importantes.
  • El grupo asesor para el desarrollo de la directriz consideró que, si la inducción del trabajo de parto está contraindicada debido a afecciones maternas o fetales, se recomienda el parto prematuro por cesárea (en oposición a la conducta expectante).

                                 

Antecedentes

Los trastornos hipertensivos del embarazo afectan a alrededor del 10 % de las embarazadas de todo el mundo (2,3). Los trastornos hipertensivos del embarazo son una causa importante de morbilidad aguda grave, discapacidad crónica y muerte entre las madres, los fetos y los recién nacidos (2–4)

Entre los trastornos hipertensivos la preeclampsia sobresale por su impacto en la salud materna y neonatal. Es una de las causas principales de morbilidad y mortalidad maternas y perinatales en todo el mundo. Sin embargo, la patogenia de la preeclampsia se comprende solo parcialmente y está relacionada con alteraciones en la placentación al comienzo del embarazo, seguida de inflamación generalizada y daño endotelial progresivo. También hay otras incertidumbres: el diagnóstico, las pruebas de detección y, el control y el tratamiento de la preeclampsia continúan siendo polémicos, al igual que la clasificación de su gravedad.

La eclampsia se caracteriza por la presencia de convulsiones generalizadas en mujeres con preeclampsia, siempre y cuando las convulsiones tónico-clónicas no sean atribuibles a otras causas (por ejemplo, a la epilepsia). Al igual que la preeclampsia, la patogenia de la eclampsia continúa, en gran medida, sin conocerse y, en los países en desarrollo, entre el 5 % y el 8 % de las mujeres con preeclampsia presentan estos episodios (2,4). 

 

Métodos

Esta recomendación representa el trabajo normativo de la OMS para apoyar el uso de políticas y prácticas fundadas en pruebas científicas en todos los países. Forman parte del proyecto del conocimiento a la acción titulado GREAT (elaboración de directrices, prioridades en materia de investigación, síntesis de las pruebas científicas, aplicabilidad de las pruebas científicas, transferencia del conocimiento) (5) y fueron elaboradas mediante procedimientos operativos estandarizados de acuerdo con el proceso descrito en el manual titulado WHO Handbook for guideline development (6). En resumen, los pasos de dicho proceso fueron: (i) identificar las preguntas y los resultados prioritarios; (ii) recopilar las pruebas científicas; (iii) evaluar y sintetizar dichas pruebas; (iv) formular recomendaciones y (v) planificar la difusión, la implementación, la evaluación del impacto y la actualización de la recomendación.

Primero, se creó un grupo directivo para la elaboración de las recomendaciones, integrado por personal de varios departamentos de la OMS: Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas, Reducir los Riesgos del Embarazo, Nutrición para la Salud y el Desarrollo y, dos expertos externos. Este grupo redactó una lista de preguntas preliminares y de resultados relacionados con la prevención y el tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia. Luego, a través de una encuesta en línea, la OMS consultó a un grupo internacional de partes interesadas (parteras, obstetras, neonatólogos, investigadores, expertos en la síntesis de investigaciones, expertos en programas de atención de la salud y representantes de los consumidores) para revisar y priorizar las preguntas y los resultados del borrador (primera consulta en línea). Se analizaron los estudios randomizados y controlados incluidos en las revisiones sistemáticas Cochrane y se extrajeron datos. Se realizó análisis de la evidencia, se elaboraron los perfiles de las pruebas científicas (tablas GRADE) para cada comparación. Las partes interesadas internacionales realizaron comentarios sobre la importancia de las preguntas y los resultados de la versión provisional. Luego de esta consulta en línea preliminar se celebró una reunión en Ginebra, Suiza, el 7 y 8 de abril de 2011 (Consulta Técnica de la OMS sobre la Prevención y el Tratamiento de la Preeclampsia y la Eclampsia). Se invitó a un subgrupo del grupo internacional de expertos que había participado en las consultas en línea y a otros expertos a participar en esta reunión técnica. Se proporcionaron las recomendaciones provisionales y los documentos de apoyo a los participantes en la Consulta Técnica antes de la reunión.

 

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Pregunta

Esta recomendación se elaboró con el objetivo de responder las siguientes preguntas: 

  • En mujeres con preeclampsia o hipertensión gestacional leves al término (P) la inducción del parto (I) comparado con la conducta expectante (C) mejora los resultados maternos y perinatales?

 

Resumen de la evidencia

A fin de evaluar los efectos diferenciales de una política de inducción del trabajo de parto frente a la conducta expectante para la preeclampsia a término, se llevó a cabo una revisión sistemática de la bibliografía.

Esta revisión identificó un ECA multicéntrico llevado a cabo en los Países Bajos que había reclutado 756 mujeres con preeclampsia o hipertensión gestacional leves después de las 36 semanas de gestación (1). Cuando se comparó la política de inducción del trabajo de parto (objetivo dentro de las 24 horas) con la conducta expectante, no se registraron casos de eclampsia, muerte materna ni muerte perinatal en ambas ramas del estudio clínico. Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de comparación para los otros resultados prioritarios (o sustitutos) analizados en el estudio clínico: edema pulmonar (RR: 0,20; IC 95 %: 0,01 a 4,17), síndrome HELLP (RR: 0,37; IC 95 %: 0,12 a 1,14), ingreso de la madre a la unidad de cuidados intensivos (RR: 0,43; IC 95 %: 0,17 a 1,11), ingreso del recién nacido a la unidad de cuidados intensivos neonatales (RR: 1,26; IC 95 %: 0,50 a 3,15) y puntaje de Apgar inferior a siete a los 5 minutos (RR: 0,78; IC 95 %: 0,29 a 2,08). De todos modos, se observó una reducción del riesgo de hipertensión sistólica y diastólica graves (respectivamente, ≥170 mm Hg y ≥110 mm Hg) en las mujeres con preeclampsia leve asignadas al grupo de conducta expectante a término (respectivamente, RR: 0,60; IC 95 %: 0,38 a 0,95 y RR: 0,56; IC 95 %: 0,36 a 0,87). Estas pruebas científicas se aplican indirectamente a las mujeres con preeclampsia grave, a término para apoyar la política de parto prematuro.

 

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Implementación

  • El éxito de la introducción en programas nacionales y servicios de atención de la salud de políticas basadas en pruebas científicas relacionadas con la prevención y el tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia depende de procesos de adaptación e implementación correctamente programados y participativos basados en el consenso. Los procesos de adaptación e implementación pueden incluir el desarrollo o la revisión de protocolos o directrices nacionales existentes basados en este documento.
  • Las recomendaciones incluidas en esta directriz deben adaptarse a un documento apropiado a nivel local que pueda cumplir con las necesidades específicas de cada país y servicio de salud. En este contexto, es posible que las modificaciones a las recomendaciones se encuentren limitadas a recomendaciones débiles, y es necesario justificar cualquier cambio en forma explícita y transparente.
  • Asimismo, debe establecerse un grupo de intervenciones para asegurar la creación de un ambiente favorable para el uso de las recomendaciones (incluida, por ejemplo, la disponibilidad del sulfato de magnesio) y que la conducta del profesional de la salud cambie hacia el uso de prácticas basadas en las pruebas científicas. En este proceso, es importante la función que cumplan las asociaciones de profesionales locales, y debe alentarse un proceso integral y participativo. El Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas de la OMS ha publicado orientaciones específicas acerca de la introducción de las herramientas y las directrices sobre salud reproductiva de la OMS en programas nacionales (7).

 

Prioridades de Investigación

El GDG 2011 identificó que es necesaria más investigación para responder a las siguientes preguntas a éstas preguntas altamente prioritarias: 

  • Son necesarias más investigaciones sobre los beneficios y los posibles perjuicios de una política de inducción del trabajo de parto en la preeclampsia o hipertensión gestacional leve a término en ámbitos en los que es difícil evaluar con exactitud la edad gestacional debido al inicio tardío del control prenatal.
  • ¿Qué intervenciones educativas pueden dirigirse a las mujeres y a los prestadores de salud para mejorar el conocimiento de los signos y síntomas de los trastornos hipertensivos del embarazo, a fin de promover una atención apropiada y oportuna?
  • ¿Cómo puede mejorarse el uso de las prácticas recomendadas en la directriz a través de investigaciones sobre la implementación?
  • Eficacia de las herramientas de detección diagnósticas para trabajadores comunitarios de la salud

 

 

Enlaces relacionados

Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia (2011)

Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care: A guide for essential practice

Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A guide for midwives and doctors

 

Referencias

  1. Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H et al. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks’ gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomized controlled trial. Lancet, 2009; 374: 979–988.
  2. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet, 2010, 21;376(9741):631–44.
  3. Duley L, Gülmezoglu AM, HendersonSmart DJ, Chou D. Magnesium sulfate and other anticonvulsants for women with preeclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, (11):CD000025.
  4. Duley L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia. Seminars in Perinatology, 2009 Jun;33(3):130–137.
  5. Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM, Van Look PF. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet, 2006 Apr 1;367(9516):1066–1074.  
  6. Knowledge to action framework and the G.R.E.A.T. project. Geneva, World Health Organization, 2010 (http://www.who.int/ reproductivehealth/topics/best_practices/ greatproject_KTAframework/en/index.html, accessed 16 August 2011).
  7. World Health Organization Multicountry survey on maternal and newborn health. Geneva, World Health Organization (available at www. who.int/reproductivehealth).
  8. WHO Handbook for guideline development. Geneva, World Health Organization, 2010.

 

 Cita

BSR. Recomendación de la OMS sobre inducción en mujeres con preeclampsia o hipertensión gestacional leves al término. (Octubre 2011). La Biblioteca de Salud Reproductiva; Ginebra; Organización Mundial de la Salud