Recomendación de la OMS sobre inducción del parto para la prevención de eclampsia en mujeres con preeclampsia severa y feto viable entre las 34 y 36.6 semanas de gestación

Recomendación de la OMS sobre inducción del parto para la prevención de eclampsia en mujeres con preeclampsia severa y feto viable entre las 34 y 36.6 semanas de gestación

 

Recomendación

En las mujeres con preeclampsia grave, un feto viable y entre 34 y 36 semanas (más 6 días) de gestación, es posible que se recomiende una política de conducta expectante, siempre y cuando no haya hipertensión materna no controlada, disfunción orgánica materna en aumento ni sufrimiento fetal y puedan monitorearse.

(Recomendación débil, evidencia de calidad muy baja)

 

Publicación

Publicación original: Octubre 2011

Última actualización: Octubre 2011

 

Observaciones

  • Una política de conducta expectante generalmente incluye la atención intrahospitalaria con corticoides para la maduración pulmonar fetal, sulfato de magnesio (según sea necesario), antihipertensivos (según sea necesario) y monitoreo fetal y materno cuidadoso para identificar las indicaciones para el parto (por ejemplo, hipertensión no controlada, deterioro del estado de la madre y del feto, incluidos disfunción orgánica y sufrimiento fetal). Como parte de la conducta expectante, debe considerarse el traslado intraútero (antes del parto) a un centro de nivel terciario con capacidad para cuidados intensivos neonatales. La decisión sobre la vía de administración debe realizarse en forma individual, teniendo en cuenta, entre otros factores, la edad gestacional, el estado fetal y cervical, y la urgencia.
  • El grupo asesor para el desarrollo de la directriz consideró que el umbral de edad gestacional para usar la conducta expectante en fetos muy prematuros depende del estado de viabilidad fetal y de la prolongación prevista de la gestación si se adopta esta conducta. El grupo reconoció que el umbral de edad gestacional de viabilidad fetal debe acordarse localmente. Para establecer dicho umbral, deben considerarse el contexto, la disponibilidad de recursos y la tasa de supervivencia neonatal según edad gestacional a nivel local (1,2). La conducta expectante permite prolongar la gestación entre 1 y 2 semanas, en promedio. Por lo tanto, es probable que los fetos con una edad gestacional de entre 1 y 2 semanas por debajo del umbral de viabilidad fetal se beneficien de la conducta expectante.

 

Antecedentes

Los trastornos hipertensivos del embarazo afectan a alrededor del 10 % de las embarazadas de todo el mundo (3, 4). Los trastornos hipertensivos del embarazo son una causa importante de morbilidad aguda grave, discapacidad crónica y muerte entre las madres, los fetos y los recién nacidos (3–5)

Entre los trastornos hipertensivos la preeclampsia sobresale por su impacto en la salud materna y neonatal. Es una de las causas principales de morbilidad y mortalidad maternas y perinatales en todo el mundo. Sin embargo, la patogenia de la preeclampsia se comprende solo parcialmente y está relacionada con alteraciones en la placentación al comienzo del embarazo, seguida de inflamación generalizada y daño endotelial progresivo. También hay otras incertidumbres: el diagnóstico, las pruebas de detección y, el control y el tratamiento de la preeclampsia continúan siendo polémicos, al igual que la clasificación de su gravedad.

La eclampsia se caracteriza por la presencia de convulsiones generalizadas en mujeres con preeclampsia, siempre y cuando las convulsiones tónico-clónicas no sean atribuibles a otras causas (por ejemplo, a la epilepsia). Al igual que la preeclampsia, la patogenia de la eclampsia continúa, en gran medida, sin conocerse y, en los países en desarrollo, entre el 5 % y el 8 % de las mujeres con preeclampsia presentan estos episodios (2,5). 

 

Métodos

Esta recomendación representa el trabajo normativo de la OMS para apoyar el uso de políticas y prácticas fundadas en pruebas científicas en todos los países. Forman parte del proyecto del conocimiento a la acción titulado GREAT (elaboración de directrices, prioridades en materia de investigación, síntesis de las pruebas científicas, aplicabilidad de las pruebas científicas, transferencia del conocimiento) (6) y fueron elaboradas mediante procedimientos operativos estandarizados de acuerdo con el proceso descrito en el manual titulado WHO Handbook for guideline development (7). En resumen, los pasos de dicho proceso fueron: (i) identificar las preguntas y los resultados prioritarios; (ii) recopilar las pruebas científicas; (iii) evaluar y sintetizar dichas pruebas; (iv) formular recomendaciones y (v) planificar la difusión, la implementación, la evaluación del impacto y la actualización de la recomendación.

Primero, se creó un grupo directivo para la elaboración de las recomendaciones, integrado por personal de varios departamentos de la OMS: Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas, Reducir los Riesgos del Embarazo, Nutrición para la Salud y el Desarrollo y, dos expertos externos. Este grupo redactó una lista de preguntas preliminares y de resultados relacionados con la prevención y el tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia. Luego, a través de una encuesta en línea, la OMS consultó a un grupo internacional de partes interesadas (parteras, obstetras, neonatólogos, investigadores, expertos en la síntesis de investigaciones, expertos en programas de atención de la salud y representantes de los consumidores) para revisar y priorizar las preguntas y los resultados del borrador (primera consulta en línea). Se analizaron los estudios randomizados y controlados incluidos en las revisiones sistemáticas Cochrane y se extrajeron datos. Se realizó análisis de la evidencia, se elaboraron los perfiles de las pruebas científicas (tablas GRADE) para cada comparación. Las partes interesadas internacionales realizaron comentarios sobre la importancia de las preguntas y los resultados de la versión provisional. Luego de esta consulta en línea preliminar se celebró una reunión en Ginebra, Suiza, el 7 y 8 de abril de 2011 (Consulta Técnica de la OMS sobre la Prevención y el Tratamiento de la Preeclampsia y la Eclampsia). Se invitó a un subgrupo del grupo internacional de expertos que había participado en las consultas en línea y a otros expertos a participar en esta reunión técnica. Se proporcionaron las recomendaciones provisionales y los documentos de apoyo a los participantes en la Consulta Técnica antes de la reunión.

 

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Pregunta

Esta recomendación se elaboró con el objetivo de responder las siguientes preguntas: 

  • En mujeres con preeclampsia severa antes del término (P) la inducción del parto (I) comparado con la conducta expectante (C) mejora los resultados maternos?
  • De ser así, a qué edad gestacional debe indicarse?

 

Resumen de la evidencia

De una revisión sistemática Cochrane (8) se extrajeron datos científicos relacionados con los efectos diferenciales de una política de conducta activa y parto prematuro en comparación con una política de conducta expectante y parto prolongado en mujeres con preeclampsia grave de inicio temprano.

La revisión incluyó tres estudios clínicos pequeños que reclutaron163 mujeres con preeclampsia grave y de menos de 34 semanas de gestación. La política de asistencia intervencionista en estos estudios clínicos incluyó entre 24 y 48 horas de estabilización seguidas del parto inmediatamente después de la estabilización. Durante el período de estabilización, se administraron corticoides, sulfato de magnesio y antihipertensivos, según fue necesario. Cuando se comparó la política de asistencia intervencionista con la de atención expectante y retraso del parto, no hubo diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los resultados prioritarios (o sustitutos) de eclampsia, insuficiencia renal, edema pulmonar, síndrome HELLP, muerte perinatal e ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales. Los resultados prioritarios adversos para la madre generalmente fueron poco frecuentes en ambos grupos de comparación . Los hallazgos para los resultados prioritarios informados en ECA se consideraron imprecisos debido a los tamaños muestrales muy pequeños y los datos escasos en las comparaciones.

En otra revisión sistemática en la que se incluyeron datos observacionales (39 cohortes, 4650 mujeres, calidad muy baja) se obtuvieron resultados similares, aunque las cuatro cohortes relevantes para mujeres con preeclampsia antes de las 24 semanas se inclinaron a favor de la conducta activa debido a la mortalidad y la morbilidad perinatales muy altas con cualquiera de las dos políticas (9).

 

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Implementación

  • El éxito de la introducción en programas nacionales y servicios de atención de la salud de políticas basadas en pruebas científicas relacionadas con la prevención y el tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia depende de procesos de adaptación e implementación correctamente programados y participativos basados en el consenso. Los procesos de adaptación e implementación pueden incluir el desarrollo o la revisión de protocolos o directrices nacionales existentes basados en este documento.
  • Las recomendaciones incluidas en esta directriz deben adaptarse a un documento apropiado a nivel local que pueda cumplir con las necesidades específicas de cada país y servicio de salud. En este contexto, es posible que las modificaciones a las recomendaciones se encuentren limitadas a recomendaciones débiles, y es necesario justificar cualquier cambio en forma explícita y transparente.
  • Asimismo, debe establecerse un grupo de intervenciones para asegurar la creación de un ambiente favorable para el uso de las recomendaciones (incluida, por ejemplo, la disponibilidad del sulfato de magnesio) y que la conducta del profesional de la salud cambie hacia el uso de prácticas basadas en las pruebas científicas. En este proceso, es importante la función que cumplan las asociaciones de profesionales locales, y debe alentarse un proceso integral y participativo. El Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas de la OMS ha publicado orientaciones específicas acerca de la introducción de las herramientas y las directrices sobre salud reproductiva de la OMS en programas nacionales (10).

 

Prioridades de Investigación

El GDG 2011 identificó que es necesaria más investigación para responder a las siguientes preguntas a éstas preguntas altamente prioritarias: 

  • Debe evaluarse la eficacia de la conducta intervencionista frente a la conducta expectante en las mujeres con preeclampsia grave de 34 a 36 semanas de gestación.
  • ¿Qué intervenciones educativas pueden dirigirse a las mujeres y a los prestadores de salud para mejorar el conocimiento de los signos y síntomas de los trastornos hipertensivos del embarazo, a fin de promover una atención apropiada y oportuna?
  • ¿Cómo puede mejorarse el uso de las prácticas recomendadas en la directriz a través de investigaciones sobre la implementación?
  • Eficacia de las herramientas de detección diagnósticas para trabajadores comunitarios de la salud

 

Enlaces relacionados

Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia (2011)

Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care: A guide for essential practice

Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A guide for midwives and doctors

 

Revisión Sistemática que apoya esta recomendación:

Churchill D, Duley L. Interventionist versus expectant care for severe pre-eclampsia before term. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2002, (3):CD003106

 

Referencias

  1. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet, 2010, 21;376(9741):631–44.
  2. Duley L, Gülmezoglu AM, HendersonSmart DJ, Chou D. Magnesium sulfate and other anticonvulsants for women with preeclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, (11):CD000025.
  3. Duley L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia. Seminars in Perinatology, 2009 Jun;33(3):130–137.
  4. Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM, Van Look PF. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet, 2006 Apr 1;367(9516):1066–1074.  
  5. Knowledge to action framework and the G.R.E.A.T. project. Geneva, World Health Organization, 2010 (http://www.who.int/ reproductivehealth/topics/best_practices/ greatproject_KTAframework/en/index.html, accessed 16 August 2011).
  6. World Health Organization Multicountry survey on maternal and newborn health. Geneva, World Health Organization (available at www. who.int/reproductivehealth).
  7. WHO Handbook for guideline development. Geneva, World Health Organization, 2010.
  8. Churchill D, Duley L. Interventionist versus expectant care for severe pre-eclampsia before term. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2002, (3):CD003106
  9. Magee LA, Yong PJ, Espinosa V, Côté AM, Chen I, von Dadelszen P. Expectant management of severe pre-eclampsia remote from term: a structured systematic review. Hypertension in Pregnancy, 2009, (3):312–347
  10. Introducing WHO’s sexual and reproductive health guidelines and tools into national programmes: principles and process of adaptation and implementation. Geneva, World Health Organization, 2007 (http://www. who.int/reproductivehealth/publications/ general/RHR_07_09/en/index.html, accessed 16 August 2011)

 

 Cita

BSR. Recomendación de la OMS sobre inducción para prevención de eclampsia en mujeres con preeclampsia severa entre las 34 y las 36.6 semanas. (Octubre 2011). La Biblioteca de Salud Reproductiva; Ginebra; Organización Mundial de la Salud