Paquetes alternativos de atención prenatal frente a estándar para el embarazo de bajo riesgo

Paquetes alternativos de atención prenatal frente a estándar para el embarazo de bajo riesgo

Resumen de la BSR

Hallazgos clave

La revisión comparó los efectos de los programas de atención prenatal que brindaban menor cantidad de consultas con los de los programas que ofrecían la cantidad programada estándar de consultas.

Los hallazgos clave son los siguientes:

Resultados maternos:

  • Ninguna diferencia significativa en la tasa de mortalidad materna.
  • Ninguna diferencia significativa en los riesgos de trastornos hipertensivos del embarazo, hemorragia vaginal durante el embarazo, hemorragia puerperal, anemia puerperal grave, infecciones tratadas en las vías urinarias, cantidad de mujeres con cesárea e inducción del trabajo de parto.
  • Sin embargo, los hallazgos deben interpretarse con cuidado, ya que la definición de estos resultados varió entre los estudios.
  • En general, las mujeres estuvieron menos satisfechas con el paquete que brindaba menor cantidad de consultas, por dicha reducción y por el período más extenso entre las consultas.

Resultados neonatales:

  • La mortalidad perinatal aumentó de forma significativa en el paquete con menor cantidad de consultas de los estudios clínicos de aleatorización por grupos, si bien esto no fue estadísticamente significativo en los estudios clínicos de aleatorización individual.
  • Hubo más partos prematuros en el grupo con menor cantidad de consultas de los estudios clínicos de aleatorización individual, aunque esta diferencia no tuvo significación estadística en los datos agrupados.
  • No se observaron diferencias entre los dos grupos en la cantidad de neonatos con tamaño pequeño para la edad gestacional, neonatos con bajo peso al nacer e ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales.

Relación costo-efectividad:

  • El análisis económico de dos estudios clínicos sugiere que la menor cantidad de consultas puede asociarse con costos más bajos.

Evidencia incluida en esta revisión

En esta revisión, se incluyeron siete estudios clínicos en los que participaron 60 724 mujeres. Cuatro de estos estudios clínicos controlados de aleatorización individual se realizaron en países de ingresos altos, y tres, en países de ingresos bajos y medianos en los que los consultorios se utilizaron como unidad de aleatorización.

Evaluación de la calidad

En general, los estudios clínicos tuvieron una calidad aceptable, con riesgo de sesgo de bajo a moderado, excepto por un estudio, cuyo riesgo de sesgo fue alto. Según el enfoque de la clasificación de la evaluación, desarrollo y valoración de las recomendaciones (GRADE), la calidad de la evidencia fue moderada para los resultados primarios neonatales y baja para los resultados primarios maternos, con un alto riesgo de sesgo, baja potencia estadística e imprecisión de los efectos, por lo que los hallazgos deben interpretarse con cuidado.

Repercusiones clínicas

En los lugares cuya cantidad estándar de consultas ya es baja, estas no deben reducirse sin monitorear de cerca los resultados fetales y neonatales.

Investigaciones futuras

Los hallazgos de esta revisión sugieren que las investigaciones futuras deben incluir una descripción clara de la intervención en diferentes ramas del estudio; las medidas de resultado de morbimortalidad materna y fetal deben definirse de forma explícita para que la comparación/interpretación sea significativa y para poder aplicar los resultados en diferentes ámbitos. Deben evaluarse la percepción de la atención por parte de las mujeres y la relación costo-efectividad de los paquetes alternativos y el seguimiento a largo plazo.

 


Revisión Cochrane

Cita: Dowswell, T.; Carroli, G., Duley, L.; Gates, S.; Gülmezoglu, A. M.; Khan-N eelofur, D.; Piaggio, G. Alternative versus standard packages of antenatal care for low-risk pregnancy. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2015, Número 7. Art. n.º: CD000934. DOI: 10.1002/14651858.CD000934.pub3.

Resumen

Introducción

La cantidad de consultas de atención prenatal se determinó sin evidencia acerca de cuántas consultas son necesarias. También debe evaluarse el contenido de cada consulta.

Objetivos

Comparar los efectos de los programas de atención prenatal que ofrecen menor cantidad de consultas frente a la atención estándar para las mujeres de bajo riesgo.

Métodos de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro de Estudios Clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (23 de marzo de 2015) y en las referencias de los artículos, y se estableció contacto con los investigadores del área.

Criterios de selección

Estudios clínicos aleatorizados que compararan la menor cantidad de consultas prenatales, con o sin objetivos establecidos, frente a la atención estándar.

Recolección y análisis de datos

Dos autores de la revisión evaluaron, en forma independiente, los estudios clínicos para determinar su inclusión y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud. Se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios y se clasificó la calidad de la evidencia.

Resultados principales

Se incluyeron siete estudios clínicos (con más de 60 000 mujeres): cuatro de países con ingresos altos que realizaron aleatorización individual y tres de países con ingresos bajos y medianos que realizaron aleatorización por grupos (las clínicas fueron las unidades de aleatorización). La mayoría de los datos incluidos en la revisión provienen de los tres estudios clínicos con aleatorización por grupos, bien diseñados y con un gran número de pacientes, que se realizaron en Argentina, Cuba, Arabia Saudita, Tailandia y Zimbabue. Todos los resultados se han ajustado en función del efecto del diseño por grupos. Todos los estudios clínicos tenían cierto riesgo de sesgo, ya que el cegamiento de las mujeres y el personal no era posible con este tipo de intervención. Para los resultados primarios, la calidad de la evidencia se consideró moderada o baja, y la calificación se bajó debido al riesgo de sesgo y a la imprecisión de los efectos.

La cantidad de consultas de la atención estándar varió, con menos consultas en los estudios clínicos de los países de bajos y medianos ingresos. En los estudios de los países de altos ingresos, las mujeres de los grupos con menor cantidad de consultas habían asistido a una consulta, en promedio, entre 8,2 veces y 12 veces. En los estudios clínicos de los países de ingresos bajos y medianos, muchas de las mujeres de los grupos con menor cantidad de consultas habían asistido en menos de cinco oportunidades, si bien en estos estudios se modificó el contenido y la cantidad de las consultas en función de un objetivo establecido.

La mortalidad perinatal aumentó en los grupos con menor cantidad de consultas en comparación con la atención estándar, y esta diferencia tuvo una significación estadística limítrofe (razón de riesgo [RR]: 1,14; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,00 a 1,31; cinco estudios clínicos; 56 431 neonatos; evidencia de calidad moderada). En el análisis de subgrupos, en los países de ingresos altos, hubo pocas muertes (32/5108) y no observó una diferencia clara entre los grupos (RR: 0,90; IC 95%: 0,45 a 1,80; dos estudios clínicos); en los países de ingresos bajos y medianos, la mortalidad perinatal fue significativamente superior en el grupo con menor cantidad de consultas (RR: 1,15; IC 95%: 1,01 a 1,32; tres estudios clínicos).

No se detectaron diferencias claras entre los grupos para los otros resultados primarios de la revisión: mortalidad materna (RR: 1,13; IC 95%: 0,50 a 2,57; tres estudios clínicos de aleatorización por grupos; 51 504 mujeres; evidencia de calidad baja); trastornos hipertensivos del embarazo (varias definiciones, incluida la preeclampsia) (RR: 0,95; IC 95%: 0,80 a 1,12; seis estudios; 54 108 mujeres; evidencia de calidad baja); parto prematuro (RR: 1,02; IC 95%: 0,94 a 1,11; siete estudios; 53 661 mujeres; evidencia de calidad moderada); y tamaño pequeño para la edad gestacional (RR: 0,99; IC 95%: 0,91 a 1,09; cuatro estudios; 43 045 neonatos; evidencia de calidad moderada).

La menor cantidad de consultas se asoció con la reducción en el ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales, lo que tuvo significación estadística limítrofe (RR: 0,89; IC 95%: 0,79 a 1,02; cinco estudios; 43 048 neonatos; evidencia de calidad moderada). No se observaron diferencias claras entre los grupos para los otros resultados clínicos secundarios.

En todos los lugares, las mujeres estuvieron menos satisfechas con la menor cantidad de consultas programadas y consideraron que el intervalo entre las consultas era muy prolongado. La menor cantidad de consultas puede asociarse con costos más reducidos.

Conclusiones de los autores

En los lugares con recursos limitados donde la cantidad de consultas ya es baja, los programas que reducen la cantidad de consultas de atención prenatal se asocian con un aumento de la mortalidad perinatal en comparación con la atención estándar, si bien pueden disminuir los ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales. Las mujeres prefieren el programa estándar de consultas. En los lugares cuya cantidad estándar de consultas es baja, estas no deben reducirse sin monitorear de cerca los resultados fetales y neonatales.

Este resumen de la BSR debería citarse como: Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS. Paquetes alternativos de atención prenatal frente a estándar para el embarazo de bajo riesgo: Resumen de la BSR (última revisión: 4 de abril de 2016). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.