Recomendación de la OMS sobre el reposo para la prevención primaria de pre-eclampsia y desordenes antihipertensivos del embarazo

Recomendación de la OMS sobre el reposo para la prevención primaria de pre-eclampsia y desordenes antihipertensivos del embarazo

 

Recomendación

No se recomienda indicar reposo en el hogar como una intervención para la prevención primaria de la preeclampsia ni los trastornos hipertensivos del embarazo en las mujeres que se consideran en riesgo de desarrollar dichas afecciones.

(Recomendación débil, evidencia de calidad baja)

No se recomienda el reposo en cama estricto para mejorar el desenlace clínico del embarazo en las mujeres con hipertensión (con o sin proteinuria) en el embarazo.

(Recomendación débil, evidencia de calidad baja)

 

Publicación

Publicación original: Octubre 2011

Actualización: con prioridad de actualización

Última actualización: Octubre 2011

 

Observaciones

  • El grupo asesor para el desarrollo de la directriz reconoció que puede haber situaciones en las que se indiquen diferentes niveles de reposo en el hogar o en el hospital, para mujeres individuales. Las recomendaciones anteriores no cubren las indicaciones sobre la actividad física global y el trabajo manual o de oficina.
  • Es posible que las mujeres deban ser hospitalizadas por motivos distintos del reposo en cama, como para la vigilancia materna y fetal. El grupo asesor para el desarrollo de la directriz aceptó que la hospitalización para la vigilancia materna y fetal requiere más recursos y se debe considerar como una prioridad para la investigación y las recomendaciones futuras.

 

Antecedentes

Los trastornos hipertensivos del embarazo afectan a alrededor del 10 % de las embarazadas de todo el mundo (1, 2). Los trastornos hipertensivos del embarazo son una causa importante de morbilidad aguda grave, discapacidad crónica y muerte entre las madres, los fetos y los recién nacidos (1–3)

Entre los trastornos hipertensivos la preeclampsia sobresale por su impacto en la salud materna y neonatal. Es una de las causas principales de morbilidad y mortalidad maternas y perinatales en todo el mundo. Sin embargo, la patogenia de la preeclampsia se comprende solo parcialmente y está relacionada con alteraciones en la placentación al comienzo del embarazo, seguida de inflamación generalizada y daño endotelial progresivo. También hay otras incertidumbres: el diagnóstico, las pruebas de detección y, el control y el tratamiento de la preeclampsia continúan siendo polémicos, al igual que la clasificación de su gravedad.

Diferentes drogas son utilizadas para el tratamiento de la hipertensión, como diuréticos tiazídicos, inhibidores de la ECA, bloqueadores de receptores de angiotensina, betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio. Muchas drogas han sido testeadas en mujeres embarazadas con niveles variables de hipertensión (leve, moderada y severa)

 

Métodos

Esta recomendación representa el trabajo normativo de la OMS para apoyar el uso de políticas y prácticas fundadas en pruebas científicas en todos los países. Forman parte del proyecto del conocimiento a la acción titulado GREAT (elaboración de directrices, prioridades en materia de investigación, síntesis de las pruebas científicas, aplicabilidad de las pruebas científicas, transferencia del conocimiento) (4) y fueron elaboradas mediante procedimientos operativos estandarizados de acuerdo con el proceso descrito en el manual titulado WHO Handbook for guideline development (5). En resumen, los pasos de dicho proceso fueron: (i) identificar las preguntas y los resultados prioritarios; (ii) recopilar las pruebas científicas; (iii) evaluar y sintetizar dichas pruebas; (iv) formular recomendaciones y (v) planificar la difusión, la implementación, la evaluación del impacto y la actualización de la recomendación.

Primero, se creó un grupo directivo para la elaboración de las recomendaciones, integrado por personal de varios departamentos de la OMS: Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas, Reducir los Riesgos del Embarazo, Nutrición para la Salud y el Desarrollo y, dos expertos externos. Este grupo redactó una lista de preguntas preliminares y de resultados relacionados con la prevención y el tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia. Luego, a través de una encuesta en línea, la OMS consultó a un grupo internacional de partes interesadas (parteras, obstetras, neonatólogos, investigadores, expertos en la síntesis de investigaciones, expertos en programas de atención de la salud y representantes de los consumidores) para revisar y priorizar las preguntas y los resultados del borrador (primera consulta en línea)(6). Se analizaron los estudios randomizados y controlados incluidos en una revisión sistemática Cochrane  (7) y se extrajeron datos. Se realizó análisis de la evidencia, se elaboraron los perfiles de las pruebas científicas (tablas GRADE) para cada comparación.  Las partes interesadas internacionales realizaron comentarios sobre la importancia de las preguntas y los resultados de la versión provisional. Luego de esta consulta en línea preliminar se celebró una reunión en Ginebra, Suiza, el 7 y 8 de abril de 2011 (Consulta Técnica de la OMS sobre la Prevención y el Tratamiento de la Preeclampsia y la Eclampsia). Se invitó a un subgrupo del grupo internacional de expertos que había participado en las consultas en línea y a otros expertos a participar en esta reunión técnica. Se proporcionaron las recomendaciones provisionales y los documentos de apoyo a los participantes en la Consulta Técnica antes de la reunión.

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Pregunta

Esta recomendación se elaboró con el objetivo de responder las siguientes preguntas: 

  • En mujeres embarazadas con tensión arterial normal con riesgo de preeclampsia (P), el reposo o la reducción de actividad física (I) comparado con el mantenimiento de la actividad normal (C) reduce el riesgo de desarrollar preeclampsia y desordenes antihipertensivos (O)?

 

Resumen de la evidencia

Reposo para la prevención de la preeclampsia y sus complicaciones

Se obtuvieron datos científicos relacionados con el efecto del reposo o la indicación de reducir la actividad física para la prevención de la preeclampsia y sus complicaciones de una revisión Cochrane sobre dos estudios clínicos pequeños que incluyeron 106 mujeres normotensas con un riesgo moderado de desarrollar preeclampsia (7).

Uno de los estudios clínicos (32 mujeres) comparó el reposo diario durante 4 horas en el hogar en posición lateral izquierda con actividad sin restricciones, mientras que el otro (74 mujeres) comparó el reposo dos veces al día durante 15 minutos en el hogar más suplementos nutricionales con actividad sin restricciones más placebo. En ninguno de los dos estudios clínicos se evaluaron los resultados prioritarios. En ambos estudios clínicos se informaron hipertensión gestacional y preeclampsia y se seleccionaron como resultados sustitutos para esta recomendación.

Cuando se comparó el reposo diario en el hogar con la actividad sin restricciones, hubo una reducción significativa en el riesgo de preeclampsia (un estudio clínico; 32 mujeres; riesgo relativo [RR]: 0,05; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,00 a 0,83), pero no hubo una diferencia estadística en el riesgo de hipertensión gestacional (un estudio clínico; 32 mujeres; RR: 0,25; IC 95 %: 0,03 a 2,00). En comparación con la actividad sin restricciones más placebo, el reposo en el hogar más suplementos nutricionales provocó una reducción significativa en ambos resultados sustitutos (hipertensión gestacional: un estudio clínico; 74 mujeres; RR: 0,15; IC 95 %: 0,04 a 0,63 y preeclampsia: un estudio clínico; 74 mujeres; RR: 0,12; IC 95 %: 0,03 a 0,51). Los hallazgos para estos resultados sustitutos se consideraron imprecisos debido al tamaño muestral muy pequeño y a los datos escasos.

 

Reposo en cama para el tratamiento de la hipertensión en el embarazo

Se extrajeron datos científicos relacionados con diferentes niveles de reposo en cama para mejorar los resultados del embarazo en mujeres con hipertensión en el embarazo de una revisión sistemática Cochrane de cuatro ECA (8).

Los estudios clínicos eran relativamente pequeños e incluyeron 449 mujeres. Tres de los estudios clínicos fueron evaluados por los autores de las revisiones Cochrane como de buena calidad. Dos estudios clínicos (145 mujeres) compararon el reposo estricto en cama con el reposo parcial en el hospital para mujeres con preeclampsia, mientras que los otros dos (304 mujeres) compararon el reposo parcial en cama en el hospital con la actividad de rutina en el hogar para la hipertensión no proteinúrica.

Cuando se comparó el reposo estricto en cama con el reposo parcial en mujeres hospitalizadas, no hubo diferencias estadísticamente significativas en los resultados prioritarios de eclampsia (un estudio clínico; 105 mujeres; RR: 0,33; IC 95 %: 0,01 a 7,85), muerte perinatal (dos estudios clínicos; 145 mujeres; RR: 1,07; IC 95 %: 0,52 a 2,19) e ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (un estudio clínico; 105 mujeres; RR: 0,75; IC 95 %: 0,49 a 1,17). Para la comparación entre reposo parcial en el hospital y actividad de rutina en el hogar, tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas en los resultados prioritarios de muerte perinatal (un estudio clínico; 218 mujeres; RR: 1,96; IC 95 %: 0,18 a 21,34), ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (un estudio clínico; 218 mujeres; RR: 0,82; IC 95 %: 0,37 a 1,81) y preeclampsia (un estudio clínico; 218 mujeres; RR: 0,98, IC 95 %: 0,80 a 1,20). 

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Implementación

  • El éxito de la introducción en programas nacionales y servicios de atención de la salud de políticas basadas en pruebas científicas relacionadas con la prevención y el tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia depende de procesos de adaptación e implementación correctamente programados y participativos basados en el consenso. Los procesos de adaptación e implementación pueden incluir el desarrollo o la revisión de protocolos o directrices nacionales existentes basados en este documento.
  • Las recomendaciones incluidas en esta directriz deben adaptarse a un documento apropiado a nivel local que pueda cumplir con las necesidades específicas de cada país y servicio de salud. En este contexto, es posible que las modificaciones a las recomendaciones se encuentren limitadas a recomendaciones débiles, y es necesario justificar cualquier cambio en forma explícita y transparente.
  • Asimismo, debe establecerse un grupo de intervenciones para asegurar la creación de un ambiente favorable para el uso de las recomendaciones y que la conducta del profesional de la salud cambie hacia el uso de prácticas basadas en las pruebas científicas. En este proceso, es importante la función que cumplan las asociaciones de profesionales locales, y debe alentarse un proceso integral y participativo. El Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas de la OMS ha publicado orientaciones específicas acerca de la introducción de las herramientas y las directrices sobre salud reproductiva de la OMS en programas nacionales (9).

 

Prioridades de Investigación

El GDG 2011 identificó que es necesaria más investigación para responder a las siguientes preguntas a éstas preguntas altamente prioritarias: 

  • Beneficios y posibles perjuicios de la indicación de reposo en el hogar o reposo en cama bajo observación clínica en un establecimiento asistencial para prevenir o tratar los trastornos hipertensivos del embarazo.
  • ¿Qué intervenciones educativas pueden dirigirse a las mujeres y a los prestadores de salud para mejorar el conocimiento de los signos y síntomas de los trastornos hipertensivos del embarazo, a fin de promover una atención apropiada y oportuna?
  • ¿Cómo puede mejorarse el uso de las prácticas recomendadas en la directriz a través de investigaciones sobre la implementación?
  • Eficacia de las herramientas de detección diagnósticas para trabajadores comunitarios de la salud

 

Enlaces relacionados

Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia (2011)

Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care: A guide for essential practice

Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A guide for midwives and doctors

 

Revisión Sistemática que apoya esta recomendación:

Meher S, Duley L. Rest during pregnancy for preventing pre-eclampsia and its complications in women with normal blood pressure. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006, (2):CD005939.

Meher S, Abalos E, Carroli G. Bed rest with or without hospitalisation for hypertension during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005, (4):CD003514

 

Referencias

  1. Duley L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia. Seminars in Perinatology, 2009 Jun;33(3):130–137.
  2. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet, 2010, 21;376(9741):631–44.
  3. Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM, Van Look PF. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet, 2006 Apr 1;367(9516):1066–1074.  
  4. Knowledge to action framework and the G.R.E.A.T. project. Geneva, World Health Organization, 2010 (http://www.who.int/ reproductivehealth/topics/best_practices/ greatproject_KTAframework/en/index.html, accessed 16 August 2011).
  5. WHO Handbook for guideline development. Geneva, World Health Organization, 2010.
  6. World Health Organization Multicountry survey on maternal and newborn health. Geneva, World Health Organization (available at www. who.int/reproductivehealth).
  7. Meher S, Duley L. Rest during pregnancy for preventing pre-eclampsia and its complications in women with normal blood pressure. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006, (2):CD005939.
  8. Meher S, Abalos E, Carroli G. Bed rest with or without hospitalisation for hypertension during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005, (4):CD003514
  9. Introducing WHO’s sexual and reproductive health guidelines and tools into national programmes: principles and process of adaptation and implementation. Geneva, World Health Organization, 2007 (http://www. who.int/reproductivehealth/publications/ general/RHR_07_09/en/index.html, accessed 16 August 2011)

 

Cita

BSR. Recomendación de la OMS sobre el reposo para la prevención primaria de pre-eclampsia y desordenes antihipertensivos del embarazo (Octubre 2011). La Biblioteca de Salud Reproductiva; Ginebra; Organización Mundial de la Salud