Fertilización in vitro para la subfertilidad sin causa aparente

Couple in consultation at IVF clinic

Fertilización in vitro para la subfertilidad sin causa aparente

Resúmen de la BSR

Hallazgos clave

En esta revisión actualizada se comparó la eficacia y la seguridad de la fertilización in vitro (FIV) con otras intervenciones para el tratamiento de la subfertilidad sin causa aparente. Los hallazgos clave fueron los siguientes:

  • La tasa de nacidos vivos por mujer/pareja fue significativamente superior con la FIV que con la conducta expectante o la inseminación intrauterina (IIU) sin estimulación.
  • En las mujeres con tratamiento previo de citrato de clomifeno (CC), las tasas de nacidos vivos fueron significativamente superiores con la FIV que con la IIU + gonadotrofinas.
  • En las mujeres que no habían recibido tratamiento, no se observaron diferencias en las tasas de nacidos vivos entre la FIV y la IIU + gonadotrofinas o entre la FIV y la IIU + CC.
  • La evidencia relacionada con los eventos adversos, incluida la tasa de embarazos múltiples y el síndrome de hiperestimulación ovárica asociado con estas intervenciones, fue limitada.

Evidencia incluida en esta revisión

Se incluyeron 1622 parejas de ocho estudios clínicos aleatorizados realizados en países de altos ingresos.

Evaluación de la calidad

Según la clasificación de la evaluación, desarrollo y valoración de las recomendaciones (GRADE), la calidad de los estudios incluidos fue de muy baja a moderada para los resultados primarios.

Repercusiones clínicas

La evidencia actual demuestra que la FIV puede ser eficaz, según lo indican las tasas más elevadas de nacidos vivos. Sin embargo, la evidencia acerca de los eventos adversos de todas las clases de tratamiento sigue siendo limitada. Se recomienda a los médicos y a las parejas que comparen la naturaleza invasiva y los costos relacionados de la FIV con las probabilidades de éxito del tratamiento alternativo.

Investigaciones futuras

Se justifica realizar estudios clínicos controlados aleatorizados con gran cantidad de pacientes, que tengan definiciones armonizadas y metodología más sólida. Sería útil incluir a participantes con diversos pronósticos y realizar análisis de relación costo efectividad para obtener más información que respalde la toma de decisiones al elegir o cambiar de tratamiento de fertilidad.


Revisión Cochrane

Cita: Pandian, Z.; Gibreel, A.; Bhattacharya, S. In vitro fertilisation for unexplained subfertility. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2015, Número 11. Art. n.º: CD003357. DOI: 10.1002/14651858.CD003357.pub4

Resumen

Introducción

En un tercio de las parejas subfértiles, no se ha identificado la causa que les impide concebir. La fertilización in vitro (FIV) es un tratamiento muy aceptado para este trastorno; sin embargo, es invasiva y cara, y se asocia con riesgos.

Objetivos

Evaluar la eficacia y la seguridad de la FIV en comparación con la conducta expectante, la inseminación intrauterina (IIU) sin estimulación o la inseminación intrauterina con estimulación ovárica con gonadotrofinas (IIU + gonadotrofinas) o clomifeno (IIU + CC) o letrozol (IIU + letrozol) para mejorar los resultados del embarazo.

Métodos de búsqueda

Para esta revisión, se recurrió a la estrategia de búsqueda desarrollada por el Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group). Se realizaron búsquedas en el Registro de Estudios Clínicos del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (en mayo de 2015), el Registro Cochrane Central de Estudios Clínicos Controlados (CENTRAL; 2015, primer cuatrimestre), MEDLINE (1946 a mayo de 2015), EMBASE (1985 a mayo de 2015), el Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (mayo de 2015) y en las referencias de los artículos. Se realizaron búsquedas en los siguientes registros de estudios clínicos: clinicaltrials.gov (http://www.clinicaltrials.gov) y el portal de búsqueda de la Plataforma Internacional para el Registro de Estudios Clínicos (International Clinical Trials Registry Platform) de la Organización Mundial de la Salud (http://www.who.int/trialsearch/Default.aspx). También se realizó una búsqueda en Web of Science (http://wokinfo.com/) como otra fuente de estudios clínicos y resúmenes de congresos; en OpenGrey (http://www.opengrey.eu/), para hallar bibliografía no publicada de Europa; y en la base de datos de Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS) (http://regional.bvsalud.org/php/index.php?lang=en). Además, se realizaron búsquedas manuales de actas de congresos relevantes y se estableció contacto con los autores de los estudios para preguntarles sobre publicaciones adicionales.

Dos autores de la revisión evaluaron, en forma independiente, la elegibilidad de los estudios clínicos, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. El resultado primario de la revisión fue la tasa acumulada de nacidos vivos. Los resultados secundarios fueron el embarazo múltiple y otros efectos adversos. Los datos se combinaron para calcular las razones de riesgo (RR) agrupadas con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). La heterogeneidad estadística se evaluó mediante el uso de la estadística I2. La calidad general de la evidencia para las comparaciones principales se evaluó mediante los métodos de clasificación de la evaluación, desarrollo y valoración de las recomendaciones (GRADE).

Criterios de selección

Se incluyeron estudios clínicos controlados aleatorizados (ECA) en los que se compararan la eficacia de la FIV en parejas con subfertilidad sin causa aparente con la eficacia de otros tratamientos, entre ellos, conducta expectante, IIU sin estimulación e IIU con estimulación a través de gonadotrofinas o clomifeno o letrozol.

El resultado primario fue la tasa de nacidos vivos por mujer.

Recolección y análisis de datos

Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la calidad y la elegibilidad de los estudios clínicos, y clasificaron la calidad de la evidencia mediante los criterios GRADE.

Resultados principales

FIV frente a conducta expectante (dos ECA):

La tasa de nacidos vivos por mujer fue más alta con la FIV que con la conducta expectante (odds ratio [OR]: 22,00; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 2,56 a 189,37; un ECA; 51 mujeres; evidencia de calidad muy baja). No se informaron las tasas de embarazo múltiple, síndrome de hiperestimulación ovárica ni aborto espontáneo.

FIV frente a IIU sin estimulación (dos ECA):

La tasa de nacidos vivos fue más alta con la FIV que con la IIU sin estimulación (OR: 2,47; IC 95%: 1,19 a 5,12; dos ECA; 156 mujeres; I2 = 60%; evidencia de calidad baja). No se observaron diferencias entre los grupos en las tasas de embarazo múltiple (OR: 1,03; IC 95%: 0,04 a 27,29; un ECA; 43 mujeres; evidencia de calidad muy baja).

FIV frente a IIU + estimulación ovárica con gonadotrofinas (tres ECA) o clomifeno (un ECA) o letrozol (ningún ECA):

No fue posible agrupar los datos de estos estudios clínicos debido a la alta heterogeneidad estadística (I2 = 93,3%). La heterogeneidad se eliminó al estratificar los estudios por condición de tratamiento previo.

En los estudios clínicos en los que se compararon la FIV frente a la IIU + gonadotrofinas en mujeres sin tratamiento previo, no hubo evidencia concluyente de una diferencia entre los grupos en las tasas de nacidos vivos (OR: 1,27; IC 95%: 0,94 a 1,73; cuatro ECA; 745 mujeres, I2 = 8,0%, evidencia de calidad moderada). En las mujeres con tratamiento previo con IIU + clomifeno, se informó una tasa más alta de nacidos vivos en las que se sometieron a la FIV que en aquellas con IIU + gonadotrofinas (OR: 3,90; IC 95%: 2,32 a 6,57; un ECA; 280 mujeres; evidencia de calidad moderada). No hubo evidencia concluyente de una diferencia en las tasas de nacidos vivos entre la FIV y la IIU + CC en mujeres sin tratamiento previo (OR: 2,51; IC 95%: 0,96 a 6,55; un ECA; 103 mujeres; evidencia de calidad baja).

En las mujeres sin tratamiento previo, no se observó una diferencia en las tasas de embarazo múltiple entre las mujeres con FIV y aquellas con IIU + gonadotrofinas (OR: 0,79; IC 95%: 0,45 a 1,39; cuatro ECA; 745 mujeres; I2 = 0%; evidencia de calidad moderada). No se detectó una diferencia en las tasas de embarazo múltiple entre las mujeres con FIV y aquellas con IIU + CC (OR: 1,02; IC 95%: 0,20 a 5,31; un ECA; 103 mujeres; evidencia de calidad baja).

No se observó una diferencia en las tasas de síndrome de hiperestimulación ovárica entre las mujeres sin tratamiento previo que recibieron FIV y aquellas con IIU + gonadotrofinas (OR: 1,23; IC 95%: 0,36 a 4,14; dos ECA; 221 mujeres; evidencia de calidad baja). No se detectó una diferencia en las tasas de síndrome de hiperestimulación ovárica entre los grupos que recibieron FIV frente a los que recibieron IIU + CC (OR: 1,02; IC 95%: 0,20 a 5,31; un ECA; 103 mujeres; evidencia de calidad baja).

En las mujeres sin tratamiento previo, no se observaron diferencias en las tasas de aborto espontáneo entre la FIV y la IIU + CC (OR: 1,16; IC 95%: 0,44 a 3,02; un ECA; 103 mujeres; evidencia de calidad baja) ni entre la FIV y la IIU + gonadotrofinas (OR: 1,16; IC 95%: 0,44 a 3,02; un ECA; 103 mujeres).

Ningún estudio comparó la FIV con la IIU + letrozol.

La calidad de la evidencia varió de muy baja a moderada. La limitación principal fue la gran imprecisión causada por la poca cantidad de estudios y las bajas tasas de eventos.

Conclusiones de los autores

La FIV puede asociarse con tasas más altas de nacidos vivos que la conducta expectante, pero no hay evidencia suficiente para establecer conclusiones firmes. La FIV también puede asociarse con tasas más altas de nacidos vivos que la IIU sin estimulación. En las mujeres con tratamiento previo con IIU + clomifeno, la FIV parece asociarse con tasas más alta de nacidos vivos que la IIU + gonadotrofinas. Sin embargo, en las mujeres sin tratamiento previo, no hay evidencia concluyente de una diferencia en las tasas de nacidos vivos entre la FIV y la IIU + gonadotrofinas o entre la FIV y la IIU + clomifeno. Los eventos adversos asociados con estas intervenciones no pudieron evaluarse en forma adecuada debido a la falta de evidencia.

IVF may be associated with higher live birth rates than expectant management, but there is insufficient evidence to draw firm conclusions. IVF may also be associated with higher live birth rates than unstimulated IUI. In women pretreated with clomiphene + IUI, IVF appears to be associated with higher birth rates than IUI + gonadotropins. However in women who are treatment-naive there is no conclusive evidence of a difference in live birth rates between IVF and IUI + gonadotropins or between IVF and IUI + clomiphene. Adverse events associated with these interventions could not be adequately assessed owing to lack of evidence.

Este resumen de la BSR debería citarse como: Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS. Fertilización in vitro para la subfertilidad sin causa aparente: Resumen de la BSR (última revisión: 12 de abril de 2016). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.