Una revisión sistemática de la efectividad de los programas de prevención primaria para prevenir las enfermedades de transmisión sexual en adolescentes.

Una revisión sistemática de la efectividad de los programas de prevención primaria para prevenir las enfermedades de transmisión sexual en adolescentes.

Yamada J, DiCenso A, Feldman L, Cormillott P, Wade K, Wignall R, Thomas H

Objetivos de los autores

Determinar si los programas de prevención primaria son efectivos para la prevención de enfermedades de transmisión sexual (ETS) en adolescentes de entre 10 y 19 años.

Búsqueda

Se realizaron búsquedas en AIDSLINE, CATLINE, CINAHL, Current Contents, Dissertation Abstracts, ERIC, HealthSTAR, MEDLINE, PsycINFO y Sociological Abstracts desde el inicio hasta 1998, y desde 1993 hasta 1998 en EMBASE. Las palabras clave y los términos de búsqueda se presentaron en los apéndices de la revisión. También se realizaron búsquedas de revisiones y estudios primarios recientes en la base de datos de The Public Health Effectiveness (Región de Hamilton-Wentworth, División de Servicios Sociales y Públicos, Programa PHRED) y la Biblioteca Cochrane. Se realizaron búsquedas manuales en revistas clave (enumeradas en la publicación) desde el primer ejemplar de 1993 hasta octubre de 1998. Se analizaron las listas de referencias de los artículos recuperados. Se consultó a expertos en el área y otros organismos (enumerados en la publicación) sobre los estudios no publicados.

Selección de estudios: diseños de los estudios

Inicialmente, se consideraron estudios clínicos controlados aleatorizados (ECA), estudios clínicos controlados (ECC) o con diseños analíticos de cohorte. Sin embargo, luego se excluyeron los estudios que utilizaron diseños analíticos de cohorte ya que se identificaron suficientes estudios clínicos controlados aleatorizados y estudios clínicos controlados. Se excluyeron los estudios que no utilizaron un grupo control. Sólo se incluyeron los estudios informados en inglés o en idiomas para los que se contó con un traductor. El seguimiento en los estudios incluidos osciló entre inmediatamente posterior a la intervención y los 3 años posteriores a ésta.

Selección de estudios: intervenciones específicas

Se consideraron estudios sobre programas de prevención primaria diseñados para prevenir enfermedades de transmisión sexual mediante la postergación del inicio de las relaciones sexuales o la promoción de conductas sexuales sin riesgos. Se incluyeron: programas escolares, consultorios escolares, médicos independientes, servicios de práctica clínica, programas para toda la comunidad, programas de distribución de preservativos u otros programas de prevención primaria relevantes. Se excluyeron los estudios que abordaban temas relacionados con la prevención de una segunda infección de transmisión sexual (prevención secundaria), o aquellos en los que el objetivo principal de la intervención era evitar el embarazo. La mayoría de los estudios incluidos analizaron las intervenciones en escuelas; el 63% se centró en la educación sobre las enfermedades de transmisión sexual en el ámbito escolar. La intervención se basó en un marco teórico en la mayoría de los estudios (71%) y se identificaron 13 marcos diferentes.

Selección de estudios: participantes

Sólo se consideraron estudios que incluyeron adolescentes entre 10 y 19 años. Los estudios se incluyeron si la edad promedio era de 19 años o menos, o si los estudios abarcaban muestras de mayor edad, pero los resultados de los adolescentes de 19 años o menores podían separarse. Los estudios se excluyeron si la muestra no era representativa de la población general, como por ejemplo, homosexuales, prófugos, jóvenes de la calle, drogadictos o consumidores de drogas, adolescentes en prisión y prostitutas. El porcentaje de mujeres en los estudios incluidos osciló entre el 0% y el 100%.

Selección de estudios: resultados

La revisión se restringió sólo a los estudios que utilizaron medidas de resultado centradas específicamente tanto en las conductas intencionales como reales. Los estudios se excluyeron si el impacto de la intervención se midió solamente en términos de conocimiento o actitudes. Los estudios incluidos analizaron al menos una de las siguientes medidas de resultado: inicio de las relaciones sexuales (o abstinencia continua), uso del preservativo, cantidad de parejas sexuales, frecuencia de las relaciones sexuales, frecuencia de las relaciones sexuales sin protección y número de casos de enfermedades de transmisión sexual diagnosticadas.

Selección de estudios: ¿cómo se tomaron las decisiones sobre la relevancia de los estudios primarios?

Dos revisores analizaron en forma independiente la relevancia de cada artículo. Los desacuerdos se trataron para lograr un consenso; en los casos en que las discrepancias no se pudieron resolver, una tercera persona revisó el estudio.

Evaluación de la validez

Se utilizó una herramienta estándar de calificación de calidad desarrollada por los miembros del Programa para la Investigación, la Educación y el Desarrollo de la Salud Pública (Public Health Research, Education and Development Program, PHRED). Esta herramienta evaluó los siguientes criterios: sesgo de selección, diseño del estudio, variables de confusión, cegamiento, métodos de recolección de datos y el manejo de las exclusiones y los abandonos. Cada criterio se calificó como fuerte, moderado o débil, luego se asignó una calificación general (fuerte, moderada o débil). Dos revisores evaluaron, en forma independiente, la calidad de cada artículo. Los desacuerdos se trataron para lograr un consenso; en los casos en que las discrepancias no se pudieron resolver, una tercera persona revisó el estudio.

Extracción de los datos

Dos revisores extrajeron, en forma independiente, los datos de cada estudio utilizando un formulario de extracción de datos desarrollado por el equipo del PHRED. Las discrepancias se resolvieron entre los dos revisores. Se extrajeron datos para las siguientes categorías: detalles de las referencias, diseño del estudio, calidad del estudio, participantes, intervención, control, medidas de resultado, resultados y comentarios. Siempre que fue posible, los datos se extrajeron en forma separada por sexo. Los resultados del estudio se codificaron como '0' si hubo una diferencia significativa entre la intervención y el control, '+'' si hubo una diferencia positiva significativa y '-' si hubo una diferencia negativa significativa. Las intervenciones incluidas en la revisión se describieron de acuerdo con diez criterios de diseño de intervención informados por Stanton y colaboradores (véase Otras publicaciones relacionadas de interés).

Métodos de síntesis: ¿cómo se combinaron los estudios?

Los estudios se combinaron en un resumen narrativo. No fue posible realizar un metanálisis ya que los datos de los resultados de los estudios se presentaron con diferentes indicadores.

Métodos de síntesis: ¿cómo se investigaron las diferencias entre los estudios?

Las diferencias entre los estudios se analizaron en el texto.

Resultados de la revisión

Se incluyeron veinticuatro estudios clínicos controlados (incluidos 3 estudios clínicos controlados aleatorizados) con 34,281 participantes (3 estudios utilizaron aparentemente la misma muestra poblacional).

La validez de los estudios se calificó como 'moderada' en 4 estudios (n = 1,391) y como 'débil' en los 20 estudios restantes. Una de las intervenciones analizada por uno de los 4 estudios 'moderados' se realizó en un ámbito universitario (los participantes incluyeron mujeres estudiantes universitarias), mientras que los otros 3 se realizaron en el ámbito de la comunidad (los participantes incluyeron adolescentes afroamericanos e hispanos de bajos ingresos de los EE. UU.).

Inicio de las relaciones sexuales o abstinencia (11 estudios): sólo uno de los estudios calificados como moderados midió este resultado y no encontró resultados significativos. Uno de los estudios débiles informó una mejoría estadísticamente significativa como resultado de la intervención.

Uso del preservativo (20 estudios): 8 estudios (3 calificados como moderados) revelaron una mejoría estadísticamente significativa en cuanto al uso del preservativo.

Cantidad de parejas sexuales (12 estudios): 4 estudios (uno calificado como moderado) revelaron una reducción estadísticamente significativa en la cantidad de parejas sexuales.

Frecuencia de las relaciones sexuales (11 estudios): 3 estudios (uno calificado como moderado) demostraron una reducción en la frecuencia de las relaciones sexuales.

Frecuencia de las relaciones sexuales sin protección (7 estudios): 5 estudios (2 calificados como moderados) hallaron una disminución estadísticamente significativa en la frecuencia de las relaciones sexuales sin protección.

Casos diagnosticados de enfermedades de transmisión sexual (4 estudios): ninguno de los estudios calificados como moderados midió casos diagnosticados de enfermedades de transmisión sexual.

Información sobre los costos

Ninguno de los estudios evaluó la relación entre el costo y la efectividad del programa individual.

Conclusiones de los autores

La presente revisión demostró que fue posible mejorar las conductas de protección contra las enfermedades de transmisión sexual en los adolescentes. También reveló que tanto las intervenciones de prevención de enfermedades de transmisión sexual realizadas en la comunidad como en el ámbito escolar no produjeron un aumento en el número de adolescentes que eligen iniciar su actividad sexual ni en la frecuencia de las relaciones sexuales.

Comentario del Centro de Revisiones y Divulgación

Esta revisión abordó una pregunta apropiada mediante el uso de criterios de inclusión y exclusión claros. La búsqueda en publicaciones fue exhaustiva e incluyó un intento para identificar datos no publicados. Dos revisores evaluaron en forma independiente la relevancia y la validez de los estudios incluidos y extrajeron los datos. Se tabularon los datos relevantes de los estudios incluidos, pero los resultados sólo incluyeron la categorización de '+' (una diferencia positiva significativa), '-' (una diferencia negativa significativa) o '0' (ninguna diferencia significativa entre la intervención y el control) para cada medida de resultado. No se informó ninguna medida de la magnitud del efecto. La evaluación del efecto global de la intervención mediante un sistema de 'conteo de votos', sin tener en cuenta la magnitud real del efecto, el intervalo de confianza y la dirección de los estudios individuales, sólo brinda aspectos generales en bruto que pueden resultar confusos y pierde información.

Implicaciones de la revisión para la práctica y la investigación

Práctica: Los autores afirman que las intervenciones deben centrarse en la distribución de preservativos, la información y las demostraciones de su uso. Debido a que muchos de los grupos control de los estudios continuaron ofreciendo un programa convencional, se recomienda, como mínimo, la continuidad de los programas convencionales existentes. Los esfuerzos para diseñar programas innovadores deben centrarse en las cinco características que requieren las intervenciones efectivas: diseño basado en la teoría, aporte de datos sobre enfermedades de transmisión sexual, ejercicios para el desarrollo de habilidades, el uso de facilitadores capacitados y una duración mínima de 8 horas.

Investigación: Los autores indican que existe una necesidad crucial en cuanto al diseño y la evaluación de intervenciones para la prevención de enfermedades de transmisión sexual en las escuelas y la comunidad, para los jóvenes de Ontario.

Fuente de financiación

Ministerio de Salud de Ontario (Ontario Ministry of Health), División de Salud Pública (Public Health Branch), Programa PHRED.

Detalles bibliográficos

Yamada J, DiCenso A, Feldman L, Cormillott P, Wade K, Wignall R, Thomas H. Una revisión sistemática de la efectividad de los programas de prevención primaria para prevenir las enfermedades de transmisión sexual en adolescentes. Dundas, ON, Canada: Ontario Ministry of Health, Region of Hamilton-Wentworth, Social and Public Health Services Division. Effective Public Health Practice Project. 1999

URL para la investigación original

http://old.hamilton.ca/phcs/ephpp/Research/Full-Reviews/98-99/Adolescent -STD-Prevention-review.pdf

Otras publicaciones relacionadas de interés

Stanton B, Kim N, Galbraith J, Parrot M. Design issues addressed in published evaluations of adolescent HIV risk-reduction interventions: A review. J Adolesc Health 1996;18:387-96.

Estado de términos del índice temático

Indexación de temas asignada por el Centro de Revisiones y Divulgación (CRD)

Términos del índice temático

Adolescent; Adolescent Behavior; Adult; Age Factors; Primary Prevention; Program Evaluation; Sexually Transmitted Diseases /prevention & control

Número de acceso

12002008014

Fecha de ingreso a la base de datos

31 de marzo de 2003

Estado del documento

Este documento es un resumen estructurado escrito por los revisores del Centro de Revisiones y Divulgación. El original cumplió con un conjunto de criterios de calidad. Se han enviado resúmenes a los autores para comentarios desde septiembre de 1996. Toda la información objetiva adicional se incorporó en el documento. Identificada como (A:....).