Intervenciones para prevenir embarazos no deseados en adolescentes

UNICEF/Versiani

Intervenciones para prevenir embarazos no deseados en adolescentes

1. INTRODUCCIÓN

 

El embarazo no intencionado (tanto el no planificado como el no deseado) en adolescentes es un problema de salud pública común en todo el mundo. Los embarazos repetidos en este grupo también ocurren con frecuencia y están relacionados con mayores riesgos de resultados adversos para madres adolescentes y sus bebés. Las muertes relativas al embarazo y al parto representan la causa número uno de muerte en mujeres de 15 a 19 años de edad en todo el mundo (1), con casi 70 000 muertes anuales (2). Al menos 2 millones más de mujeres jóvenes, como consecuencia del embarazo y el parto, desarrollan una enfermedad crónica o una discapacidad, que puede hacerles padecer sufrimiento de por vida, vergüenza o abandono. Las mujeres primerizas más jóvenes, físicamente inmaduras y, a menudo, con pocos recursos, tienen el mayor riesgo. Además, cada año, 2,2 a 4 millones de adolescentes recurren a un aborto no seguro (3). El noventa por ciento de las muertes maternas ocurre en lugares en vías de desarrollo (4), y la mayoría (un abrumador 74 %) se puede prevenir (5).

Muchas adolescentes se casan, quedan embarazadas y tienen hijos antes de estar los suficientemente maduras física, emocional y socialmente para ser madres. Casadas o no, las adolescentes quedan embarazadas por diferentes motivos. En algunos casos, el embarazo es accidental y es el resultado de experimentar con la sexualidad o de la falta de conocimiento sobre cómo prevenir la concepción. En otros casos, las mujeres buscan el embarazo y la maternidad para alcanzar un estado de adultez o llenar un vacío emocional. Pero la mayoría de los embarazos adolescentes tienen poco que ver con la elección o la equivocación. A nivel mundial, la mayoría de las adolescentes que quedan embarazadas están casadas y se las presiona para tener un hijo. En otros casos, el embarazo a menudo resulta de relaciones sexuales forzadas, o que se concretan mediante abuso o coerción (6).

Muchos organismos técnicos y políticos en los niveles mundiales, regionales y nacionales han estado implementando una variedad de intervenciones con diversos métodos para abordar una amplia variedad de factores relacionados con embarazos no intencionados en adolescentes. Las metas de estos organismos han incluido, entre otras: ayudar a adolescentes a cambiar los factores de riesgo psicosocial y factores protectores que implican la sexualidad; aumentar el conocimiento de las adolescentes sobre los riesgos y el uso constante y seguro de preservativos; y la formación de destrezas para respaldar su inclusión social y desarrollo personal.

En la actualidad, las partes interesadas que varían desde padres de adolescentes, prestadores de salud y maestros hasta diseñadores de políticas deben comprender mejor cómo establecer programas que puedan ser prácticos, basados en evidencias, culturalmente adecuados, aceptables para adolescentes y que puedan garantizar buenos resultados en términos de metas que se deben lograr para la satisfacción de los involucrados, principalmente las adolescentes. Para que esto sea factible, los expertos establecen que las intervenciones deben abordar múltiples factores al mismo tiempo. Aun así, los estudios de evaluación de intervenciones específicas así como las revisiones y los metanálisis de los efectos de las estrategias existentes no muestran una evidencia coherente sobre su efectividad.

La presente revisión Cochrane (7) evalúa los efectos de las intervenciones de prevención o los embarazos no intencionados en adolescentes. Si bien no tiene en cuenta todos los aspectos necesarios para evaluar una intervención dirigida a cambiar comportamientos como una consecuencia de limitaciones de la bibliografía actual, la revisión es, no obstante, relevante y proporciona una consideración sobre el campo, lo que genera nuevas preguntas y la necesidad de otros diseños de estudio y técnicas de recopilación de datos para investigaciones futuras.

2. MÉTODOS DE LA REVISIÓN

La revisión es integral dado que incluyó una estrategia de búsqueda que combinó las bases de datos de bibliografías más importantes (en medicina, salud pública y ciencias sociales), referencias cruzadas, búsquedas manuales y comunicación con expertos y centros académicos nacionales e internacionales que trabajan en el campo en cuestión. No se impuso una restricción en cuanto al idioma y la búsqueda incluyó documentos publicados, no publicados y en curso. Los términos de búsqueda utilizados fueron adecuados para el centro de atención de la revisión. Los autores de la revisión siguieron métodos generalmente sólidos en el curso de la revisión. La presentación de los datos, tanto en formato de texto como en tablas, desarrollada para cada estudio revisado, es clara y cumplió los estándares internacionales.

La revisión incluyó estudios clínicos controlados aleatorizados, incluidos estudios clínicos aleatorizados por grupos donde la unidad de aleatorización fue la vivienda, la comunidad, el centro juvenil, la escuela, el aula, el centro de salud o la institución religiosa, que incluyeron subpoblaciones de hombres y mujeres de 9 a 19 años de edad. Dos revisores evaluaron de manera independiente la elegibilidad y el riesgo de sesgo en los estudios que cumplían los criterios de inclusión. En los casos en los que fue pertinente, se usó el modelo de efectos aleatorios con un intervalo de confianza (IC) del 95 % para el agrupamiento de los resultados binarios.

3. RESULTADOS DE LA REVISIÓN

De 98 estudios potencialmente relevantes, 41 cumplieron los criterios de inclusión, que se basaron en los métodos estándar para los estudios controlados aleatorizados (Manual Cochrane para la revisión sistemática de intervenciones, versión 5.0.1). Sin embargo, los datos se podrían agrupar solo para 15 estudios clínicos debido a las variaciones en el informe de resultados.

El resultado primario medido fue el embarazo no intencionado. Entre las medidas de resultado secundarias se incluyeron: cambios informados en el conocimiento y las actitudes sobre el riesgo de embarazos no intencionados; inicio de relaciones sexuales; uso de métodos de anticoncepción, aborto, mortinato, morbilidad relacionada con el embarazo, aborto y parto; mortalidad relacionada con el embarazo, aborto y parto; e infecciones de transmisión sexual (incluidas infecciones por VIH).

Todos los estudios incluidos fueron estudios clínicos controlados aleatorizados: 11 contaban con individuos aleatorizados, 26 contaban con grupos aleatorizados (escuelas, aulas y comunidades/vecindarios) y tres eran combinados (aleatorizados a nivel individual y de grupo). La duración del seguimiento varió de entre 3 meses y 4 años y medio. En los 41 estudios clínicos seleccionados, se reclutaron 95 662 participantes. La edad de los participantes varió de 9 a 19 años, excepto en cuatro estudios en los que la edad varió de 9 a 24 años (aunque el 75 % de los participantes se encontraban entre el límite de edad estipulado). En la mayoría de los estudios, los participantes eran hombres y mujeres. En cuanto al lugar, solo dos estudios se realizaron en países en vías de desarrollo y los demás, en países desarrollados. La mayoría de los estudios clínicos se realizaron en escuelas. En términos de tipos de intervención, las intervenciones educativas (tanto de educación sexual como de desarrollo de destrezas), el acceso a métodos de anticoncepción o a educación sobre anticoncepción, así como múltiples intervenciones (promoción educativa y sobre anticoncepción) conformaban las intervenciones básicas.

La revisión informa problemas relacionados con la asignación, el cegamiento, datos de resultados incompletos e informe selectivo, así como otras potenciales fuentes de sesgo como las limitaciones de autoinformes y datos de resultados conductuales, heterogeneidad en el diseño y la implementación de programas, y la falta de informes de datos de implementación.

A pesar de estas limitaciones, los resultados de dos estudios clínicos aleatorizados individualmente mostraron que el riesgo de embarazo no intencionado fue menor (aunque no estadísticamente significativo) entre aquellas mujeres que recibieron múltiples intervenciones (intervenciones de acceso a educación y a anticoncepción) (riesgo relativo [RR]: 0,72; IC 95 %: 0,51 a 1,03). Al mismo tiempo, cinco estudios clínicos aleatorizados por grupos ajustados según el efecto del diseño mostraron un riesgo menor de embarazo no intencionado en el grupo de intervención que en el grupo de control, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (RR: 0,50; IC 95 %: 0,23 a 1,09). No obstante, los análisis de sensibilidad que excluían estudios clínicos con altas tasas de deserción mostraron que el riesgo de embarazo no intencionado fue significativamente menor en el grupo de intervención que en el grupo de control (RR: 0,20; IC 95 %: 0,10 a 0,39). Además, un análisis que combinó estudios clínicos aleatorizados por grupo con estudios clínicos aleatorizados individualmente mostró un riesgo significativamente menor de embarazo no intencionado en el grupo de intervención que en el grupo de control (RR: 0,49; IC 95 %: 0,33 a 0,74).

4. DISCUSIÓN

Si bien se halló que las intervenciones únicas no son efectivas, también se halló que las combinaciones de intervenciones para mejorar el acceso a educación y anticoncepción reducen los embarazos no intencionados en adolescentes. La información provista en esta revisión es un poco limitada debido a que la limitación de los estudios incluidos en términos de su diseño (por ejemplo, datos iniciales no recopilados y variables relevantes no evaluadas que podrían afectar el resultado), el ocultamiento de la asignación; o las medidas de resultado (por ejemplo, tasas de deserción o aborto no medidos). Por otra parte, algunas de las características sólidas respecto a la metodología de estos estudios fueron tamaños de muestra relativamente grandes y control estadístico de diferencias iniciales.

4.1. APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS

Todos los estudios, excepto dos, fueron llevados a cabo en países desarrollados, donde los patrones de cultura y comportamiento sexual, la función de acuerdo al sexo, los valores de formación de la familia, problemas relacionados con el matrimonio adolescente forzado, oportunidades laborales y educativas, y violencia sexual son muy diferentes respecto a los países en vías de desarrollo. Por lo tanto, los resultados de esta revisión no pueden aplicarse a lugares de escasos recursos.

La salud sexual y reproductiva está profundamente arraigada a los valores culturales y sociales, lo que limita la aplicabilidad de los resultados de estos estudios. Además, el embarazo no intencionado es un fenómeno sociocultural complejo que podría abordarse tomando en consideración un marco integral de determinantes sociales y culturales que no son fácilmente evaluados mediante cuestionarios e intervenciones estandarizados. Se necesitan marcos conceptuales más integrales para abordar la evaluación de las intervenciones dirigidas a cambiar valores y conductas en el campo de la sexualidad (8).

4.2. IMPLEMENTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

Teniendo en cuenta las amplias variaciones culturales y sociales entre regiones, existe evidencia derivada de estudios observacionales, investigación cualitativa, estudios ecológicos e investigación operativa que puede ser útil para las partes interesadas y los diseñadores de políticas que trabajan en el campo de la educación sexual dirigida a adolescentes (9). Particularmente, las publicaciones sobre adolescentes y jóvenes del Fondo de las Naciones Unidas para la Población (UNFPA) e Youth InfoNet de la OMS que abordan dimensiones críticas de la sexualidad adolescente y su relación con la conducta reproductiva y los resultados. Además, la Colaboración Campbell puede ser una fuente útil para diferentes métodos y ejemplos de intervenciones específicas que abordan el tema central de esta revisión (10, 11).

Los resultados de esta revisión muestran que las intervenciones combinadas (como la promoción educativa y de anticoncepción) pueden desempeñar un rol clave en la reducción de embarazos no intencionados en adolescentes. Al mismo tiempo, otros resultados relacionados (como tasas de aborto o cambios en el conocimiento y las actitudes sobre el riesgo de embarazos no intencionados) que también deben cambiar para poder reforzar el efecto esperado de reducir los embarazos no deseados de una manera integral no representan resultados concluyentes.

El objetivo de todos los esfuerzos dirigidos a las adolescentes debe ser darles la mejor oportunidad de desarrollarse tanto a nivel personal como social. Las intervenciones implementadas en las escuelas, la comunidad o los centros de atención de la salud que tienen como objetivo cambiar cualquier variable de proceso o de resultado relacionada con las conductas sexuales y reproductivas de las adolescentes deben tomar en consideración las oportunidades económicas y sociales disponibles para las adolescentes, así como sus valores culturales.

4.3. IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN

Las investigaciones futuras deben centrarse en la evaluación de las diversas dimensiones del diseño y el proceso de implementación de las intervenciones para reducir embarazos no intencionados en adolescentes. Se deben evaluar la rentabilidad de todas las intervenciones propuestas junto con las inversiones básicas necesarias en términos de recursos humanos cualificados y sostenibles. Asimismo, también se debe abordar el fortalecimiento de las políticas intersectoriales (como programas de salud, educación y bienestar social). Finalmente, es necesario realizar investigaciones futuras sobre cómo desarrollar consenso de la mejor manera entre las principales partes interesadas en el campo, incluidos grupos y organizaciones de adolescentes; dichas investigaciones se centrarían en la evaluación de la eficacia, sensibilidad cultural y factibilidad de las intervenciones dirigidas a adolescentes.

Fuentes de financiación: Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES), Buenos Aires, Argentina

Agradecimientos: Agradecemos los aportes de Edith Alejandra Pantelides del Centro de Estudios de Población (CENEP), Buenos Aires, Argentina; y de Edgardo Abalos del Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP), Rosario, Argentina.

Referencias

  • Adolescence: a time that matters. New York: UNICEF; 2002.
  • Maternal mortality in 2000: estimates developed by WHO, UNICEF and UNFPA. Geneva: World Health Organization; 2004.
  • Olukoya, P. et al. Unsafe abortion in adolescents. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2001; 75:137-147.
  • Bale JR, Stoll BJ, Lucas AO, Eds. Improving birth outcomes: meeting the challenge in the developing world. Washington, DC: The National Academies Press; 2003.
  • Wagstaff A, Claeson M. The Millennium Development Goals for health: rising to the challenges. Washington DC: The World Bank; 2004.
  • Giving girls today and tomorrow: breaking the cycle of adolescent pregnancy. New York: UNFPA; 2007.
  • Oringanje C, Meremikwu MM, Eko H, Esu E, Meremikwu A, Ehiri JE. Interventions for preventing unintended pregnancies among adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;Issue 4. Art. No.: CD005215; DOI: 10.1002/14651858.CD005215.pub2.
  • Social determinants of sexual and reproductive health: informing future research and programme implementation. Geneva: World Health Organization; 2010.
  • Developing and evaluating complex interventions: new guidance. London: United Kingdom Medical Research Council; 2008 (http://www.internationalmidwives.org/Portals/5/Research%20Methods%20and%...).
  • Scher L, Maynard R, Stagner M. Interventions intended to reduce pregnancy-related outcomes among adolescents. Campbell Systematic Reviews; 2006:12 DOI: 10.4073/csr.2006.12.
  • Framework for action on adolescents and youth opening doors with young people: 4 keys. New York: UNFPA; 2007

Este documento debería citarse como: Ramos, S. Intervenciones para prevenir embarazos no deseados en adolescentes: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de agosto de 2011). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.