Efectividad de intervenciones diseñadas para reducir la prevalencia de mutilación/corte genital femenino

Efectividad de intervenciones diseñadas para reducir la prevalencia de mutilación/corte genital femenino

No hay estudios de alta calidad sobre estrategias para reducir la mutilación/corte genital femenino. Los datos disponibles sugieren que el liderazgo en la comunidad es clave para disminuir la prevalencia de la mutilación/corte genital femenino a gran escala. Los programas que ignoran a las partes interesadas clave en la comunidad experimentan resistencia al cambio. Los programas sobre mutilación/corte genital femenino no pueden transferirse de una comunidad a otra. En cambio, deben adaptarse a las necesidades específicas de cada una.

Comentario de la BSR por Nour, N.

1. INTRODUCCIÓN

Alrededor de 100 a 140 millones de niñas y mujeres en todo el mundo actualmente viven con mutilación/corte genital (1). La mutilación/corte genital femenino se practica en más de 28 naciones, predominantemente en África y en partes de Asia. Las parteras o los profesionales capacitados que realizan los cortes generalmente realizan la mutilación/corte genital femenino en niñas de edades entre seis y 12 años. La mutilación/corte genital femenino se clasifica en cuatro tipos (2). El tipo I y el tipo II son conocidos como clitoridectomía y escisión. El tipo III, la forma más grave denominada infibulación, implica la eliminación de parte o todos los genitales externos y el estrechamiento del orificio vaginal mediante la reaproximación de los labios menores o los labios mayores, dejando un pequeño orificio para la emisión de orina y menstruación. El tipo IV, la forma más leve, incluye el corte, perforación, raspado o quemado de los genitales (1). Las niñas y mujeres que han sido sometidas a una mutilación/corte genital femenino pueden sufrir varias complicaciones de salud, entre otras: hemorragia, infección, septicemia, esterilidad, dismenorrea, dispareunia, queloides, quistes/abscesos y partos vaginales difíciles. Las mujeres infibuladas deben someterse a una defibulación para resolver las complicaciones a largo plazo (3). Algunos motivos por los que esta práctica prevalece son el rito de iniciación, la preservación de la castidad, la higiene, asegurar la contracción de matrimonio, mejorar la fertilidad y creencias religiosas. Varias organizaciones de servicios básicos, internacionales, gubernamentales y no gubernamentales han estado trabajando sobre estrategias para detener la mutilación/corte genital femenino. El objetivo de esta revisión sistemática fue determinar si existen intervenciones efectivas para reducir la prevalencia de la mutilación/corte genital femenino.

2. MÉTODOS DE LA REVISIÓN

El Centro Noruego de Conocimientos para los Servicios de Salud (NOKC) llevó a cabo una extensa búsqueda bibliográfica utilizando bases de datos organizacionales y científicas nacionales e internacionales en todos los idiomas. Los criterios de inclusión fueron: revisiones sistemáticas, estudios clínicos controlados aleatorizados y estudios controlados con un diseño «antes y después». Los criterios de exclusión fueron: revisiones no sistemáticas, estudios sin grupos de control/comparación, estudios transversales, estudios sin mediciones previas/posteriores, estudios que no evaluaron cambios en el conocimiento o la conducta, y estudios en los que no se practicó la mutilación/corte genital femenino. La población incluyó comunidades donde se practica la mutilación/corte genital femenino, niñas y mujeres en riesgo de mutilación/corte genital femenino y otros miembros que practican la mutilación/corte genital femenino. La intervención tenía que reducir la prevalencia de mutilación/corte genital femenino. Los autores del NOKC se centraron en los resultados que demostraban tasas de mutilación/corte genital femenino, declaración pública de abandono de la mutilación/corte genital femenino, y cambios en las conductas, conciencia, conocimiento, creencias y actitudes relativos a la mutilación/corte genital femenino.

Los autores utilizaron la Herramienta de evaluación de calidad para los estudios cuantitativos (Quality Assessment Tool for Quantitative Studies) desarrollada por Effective Public Health Practice Project de la Universidad de McMaster, y la herramienta de la Colaboración Cochrane para evaluar el diseño metodológico y la calidad de la evidencia. Luego, aplicaron la Clasificación de la valoración, desarrollo y evaluación de las recomendaciones (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE) para evaluar la precisión de los cálculos del efecto. Para evaluar los efectos de la intervención, midieron la diferencia absoluta del riesgo ajustado y el riesgo relativo.

3. RESULTADOS DE LA REVISIÓN

De las 3667 publicaciones halladas, 16 fueron seleccionadas para el análisis y seis cumplían los criterios de inclusión. Los estudios fueron llevados a cabo en Burkina Faso, Egipto, Etiopía/Kenia (único estudio), Mali, Nigeria y Senegal. Los estudios de Nigeria y Egipto fueron publicados en revistas revisadas por pares, los demás estudios fueron publicados como informes para los respectivos organismos de financiamiento de los autores del estudio. Dos estudios se realizaron a nivel individual (con una duración de alrededor de dos semanas) y cuatro estudios se realizaron a nivel de la comunidad (con una duración de alrededor de 18 meses). En total, incluyeron 6803 participantes para las cuales la prevalencia, la etnia, la religión y la educación variaban significativamente. El tamaño de la muestra de cada estudio varió de 108 a 2259 participantes. Todos los estudios tenían un grupo de control de no intervención. No se recolectó ningún dato biológico en estos estudios. Mediante la Herramienta de evaluación de calidad, los autores de la revisión sistemática juzgaron a los seis estudios como «débiles». La calidad de la evidencia fue baja con riesgo de sesgo «alto» o «poco claro». Los grupos de intervención y de control al inicio no fueron los mismos, es posible que los evaluadores no hayan estado cegados y los datos estaban incompletos. Debido a que los estudios no fueron aleatorizados, su validez fue cuestionable.

Los resultados del estudio a nivel individual (Mali) demostraron que la reeducación del personal de atención de la salud no fue efectiva y pocos miembros del personal deseaban desempeñar un rol para educar a otros. El segundo estudio a nivel individual (Egipto) demostró que dos sesiones aumentaron el conocimiento de las estudiantes universitarias sobre mutilación/corte genital femenino. En los estudios a nivel de la comunidad, se producía un movimiento poblacional hacia dentro y fuera de los programas. Dados estos problemas, los autores decidieron evaluar la calidad de la evidencia a través de GRADE. En general, los resultados del estudio multifacético a nivel de la comunidad (Etiopía/Kenia y Nigeria) mostraron mayor conocimiento y conciencia en hombres y mujeres en la comunidad, con la intención de no continuar la práctica. En general, los resultados de los programas de control a nivel de la comunidad (Senegal y Burkina Faso) mostraron que, después de la reeducación, hubo un aumento en el conocimiento, la conciencia, el arrepentimiento y la declaración de abandono de la práctica una vez finalizados los programas. Hubo una disminución en el número de mujeres que informaron que sus hijas fueron sometidas a una mutilación/corte genital femenino.

4. DISCUSIÓN

4.1. APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS

Esta revisión concluye que, si bien ha habido una variedad de estrategias para detener la mutilación/corte genital femenino incluidos marcos de derechos humanos, destacar los factores de riesgo para la salud, reeducar a los trabajadores de la salud para efectuar el cambio, sancionar leyes y los métodos de desarrollo social, existe una falta de apreciación sistemática sobre la efectividad de estos métodos. Los hallazgos de esta revisión se aplican a todos los lugares donde se realiza la mutilación/corte genital femenino.

4.2. IMPLEMENTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

Después de evaluar cada uno de estos estudios de manera independiente y dada la calidad de los datos, elaborar conclusiones claras presenta un desafío. Por ejemplo, en el estudio a nivel individual de Mali, los resultados no demostraron evidencia convincente de que la reeducación del personal de atención de la salud mejorara su conocimiento, que la intervención desalentara al personal de salud a desempeñar un rol en educar a otros y que, de hecho, la mutilación/corte genital femenino medicalizada puede ser segura. Es difícil comprender esta conclusión. A partir de otros estudios que abordan los problemas de salud controversiales, podemos observar que las capacitaciones son realmente efectivas. Cuando el personal de salud en Nigeria fue educado sobre el VIH/sida, sus implicaciones sociales, incluida la prevención y el tratamiento, los hallazgos mostraron que el miedo y la discriminación se redujeron de manera significativa, mientras que el conocimiento y las destrezas aumentaron en comparación con el estado de control (4). Este estudio ilustra que usar un plan de estudio estructurado y un mensaje positivo aumenta de manera efectiva el conocimiento y las creencias de los practicantes. Su actitud hacia los pacientes con sida fue reemplazada por una preocupación profesional. Se han desarrollado nuevos planes de estudio sobre la mutilación/corte genital femenino mediante la integración de las mejores prácticas y las lecciones aprendidas. (5, 6)

Con respecto al estudio individual egipcio, la eficacia de educar a las estudiantes parecía prometedora. No obstante, las estudiantes recibieron información en dos sesiones. Lo que podría haber fortalecido los resultados fue la realización de una evaluación de seguimiento un año más tarde para evaluar la retención del conocimiento relativo a las causas, los efectos secundarios y las creencias o actitudes respecto a los beneficios de salud de la mutilación/corte genital femenino. Hubiese sido valioso medir si se produjo una alteración de la conducta. Un mayor conocimiento no necesariamente se traslada en la intención de detener la mutilación/corte genital femenino.

La efectividad de las actividades comunitarias multifacéticas que investigaron el marco de los derechos de las mujeres no cambiaron significativamente las creencias de las participantes sobre los derechos de las mujeres. La variación en la intención de detener la mutilación/corte genital femenino fue del 17 % al 99 %. Las refugiadas de Somalía y un sitio en Etiopía parecieron ser las más resistentes al cambio. El principal miedo era que las niñas que no habían sido sometidas al corte permanecerían sin casarse. De los varios motivos de la perpetuación de la mutilación/corte genital femenino, asegurar la contracción del matrimonio para una niña que no fue sometida al corte resulta difícil. Los profesionales de la salud y los líderes religiosos pueden ayudar a lidiar con la salud (higiene personal, esterilidad) y las creencias religiosas (por ejemplo, la creencia en ciertas comunidades de que el Islam exige la mutilación/corte genital femenino), pero para asegurar la contracción del matrimonio se requiere que los hombres exijan mujeres sin cortes para el matrimonio. De hecho, es alentador observar que en estos estudios, los hombres dentro de la comunidad están a favor de la detención de la mutilación/corte genital femenino. La sugerencia de los autores de aplicar la Teoría de la conducta planificada a la intención de detener la mutilación/corte genital femenino es una idea interesante y debe explorarse en mayor profundidad.

La efectividad de los programas de control a nivel de la comunidad parece alentadora dada la declaración de abandono en la finalización de los programas. Sin embargo, los autores del estudio observaron que los datos de prevalencia fueron informados por las participantes y no se realizó un examen físico (un criterio de preferencia para documentar la mutilación/corte genital femenino y su tipo) para confirmar este dato. No obstante, la disminución de la prevalencia de mutilación/corte genital femenino a gran escala requiere un liderazgo en la comunidad. Si la comunidad desempeña un rol importante en la identificación de sus necesidades y participa plenamente en todo el proceso de intervención, se crea una buena voluntad y una sociedad duradera. Los autores observaron que esos programas que ignoraron a las partes interesadas clave en la comunidad experimentaron resistencia. Una lección aprendida a partir de estos estudios es la importancia de comprender a cada comunidad y reconocer que los programas no pueden simplemente transferirse de una comunidad a otra; en cambio, deben adaptarse a las necesidades subyacentes de cada una.

4.3. IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN

Tal vez, el hallazgo más desalentador de esta revisión sistemática es que, después de identificar 3667 estudios solo seis cumplieron los criterios de inclusión. Los autores de la revisión observaron que la Oficina de Referencias Demográficas ha investigado estudios que demostraron las mejores prácticas. Después de identificar 92 proyectos, hallaron que tres cumplían con los criterios de las Naciones Unidas. Estos hallazgos destacan simplemente cuán difícil es realizar estudios de alta calidad en comunidades que practican la mutilación/corte genital femenino. Antes de realizar intervenciones multidisciplinarias con la participación de la comunidad, la colaboración con epidemiólogos experimentados y bioestadistas sobre el diseño y la implementación del estudio es realmente importante para el futuro de la investigación sobre mutilación/corte genital femenino.

Según lo destacaron los autores de la revisión, existen dificultades considerables asociadas con el estudio de la mutilación/corte genital femenino dada la complejidad de motivos para perpetuar esta práctica, las varias etnias, idiomas y culturas que la practican, y las numerosas partes interesadas que están comprometidas con esta. No obstante, se recomienda firmemente que los criterios para los estudios futuros incluyan estudios controlados aleatorizados, a largo plazo, impulsados por la comunidad, interdisciplinarios y de colaboración internacional. Los estudios futuros también deben evaluar la efectividad de los nuevos planes de estudio desarrollados para la reeducación de los profesionales de la atención de la salud fundamentados en las mejores prácticas y las lecciones aprendidas.

Referencias

  • Female genital mutilation. World Health Organization Web site. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs241/en/index.html. Accessed August 8, 2010.
  • Eliminating Female Genital Mutilation: An Inter-agency Statement. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2008.
  • Nour N, Michels K, Bryant A. Defibulation to treat female genital cutting: effect on health and sexual function. Obstet Gynecol. 2006;108:55-60.
  • Ezedinachi EN, Ross MW, Meremiku M, Essien EJ, Edem CB, Ekure E, Ita O. The impact of an intervention to change health workers’ HIV/AIDS attitudes and knowledge in Nigeria: a controlled trial. Public Health. 2002;115:106-12.
  • Female Genital Cutting: Clinical Management of Circumcised Women. Washington, DC: The American College of Obstetricians and Gynecologists; 2008.
  • Female genital mutilation: integrating the prevention and the management of the health complications into the curricula of nursing and midwifery. World Health Organization. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/fgm/RHR_01_17/en/inde.... Accessed on August 8, 2010.

Este documento debería citarse como: Nour, N. Efectividad de intervenciones diseñadas para reducir la prevalencia de mutilación/corte genital femenino: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de diciembre de 2010). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.